6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / akusherstvo_uchebnoe_posobie

7.6. Чрезмерно сильная родовая деятельность

Чрезмерно сильная родовая деятельность относится к гипердинамической дисфункции сократительной активности матки. Эта аномалия встречается относительно редко (около 1 %), для нее характерны чрезвычайно сильные и частые схватки и/или потуги на фоне повышенного тонуса матки. Если чрезмерно сильная родовая деятельность наблюдается на всем протяжении родового акта, то родыпротекаютбыстроилистремительно.

Стремительнымиявляютсяроды, которыеупервородящихпродолжаются менее 4, а у повторнородящих – менее 2 ч. Продолжительность быстрых родовсоставляетот4 до6 чупервородящихиот2 до4 чуповторнородящих.

По существу, стремительный характер родов касается именно стремительногопрохожденияплодачерезвсеплоскостикостноготазаивульварногокольца.

Причины развитиячрезмерносильной родовой деятельности изученынедостаточно. К быстрому и стремительному течению родов предрасположены женщины, у которых роды осложняются некоторыми видами акушерской или соматической патологии (тяжелые формы гестоза, заболевания сердечнососудистой системы, печени, почек и др.), а также женщины, рожающиепреждевременно. В некоторых случаях бурная родовая деятельность провоцируется неадекватнымназначениемродостимулирующихсредств.

Родамсчрезмерносильнойсократительнойдеятельностьюматкиприсуще сильное возбуждение симпатико-адреналовой и холенергической нервной системы с нарушением их пропорциональных соотношений. Для таких родов характерны расстройства взаимосвязи и взаимоотношений продуцируемых организмом роженицы контрактильных веществ с превалированием влияния ПГF2α, окситоцина, серотонина. Такой характер сократительной деятельности приводит к быстрому раскрытию шейки, часто за счет ее разрывов, и столь же быстрому поступательному движению плода по родовому каналу, сопровождающемуся обширнымитравмамиматерииплода.

Травмирование плода происходит вследствие сочетания механических факторовинарушениякровообращениявсистемемать–плацента–плод.

Клиническая картина. Для чрезмерно сильной родовой деятельности характерно бурное начало родов: сильные схватки следуют одна за другой с частотой, превышающей5 схватокза10 мин, ибыстроприводяткполномураскрытию зева. После излития вод в 1, 2, 3 потуги рождается плод и сразу за ним – послед. Характернымдлябыстрогоистремительноготеченияродовявляетсявозбужденное состояние женщины, выражающееся повышенной двигательной активностью, учащениемпульсаидыхания, подъемомАД.

При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточно- плацентарногоиплодово-плацентарногокровообращениячастонаступаетгипок- сияплода.

Вследствие очень быстрого продвижения по родовым путям у плода могут возникать различные травмы: кефалогематомы, кровоизлияния в головнойиспинноймозг, переломыключицыидр.

170

Быстрое и стремительное течение родов является причиной серьезных травм мягких родовых путей у матери: глубокие разрывы шейки матки, обшир-

ныеразрывыслизистойвлагалища, большиеразрывыпромежности. Стремительное продвижение плода по родовому каналу, особенно при

короткой пуповине, может привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты со всеми неблагоприятными последствиями для материиплода.

В результате быстрого опорожнения матки возможно нарушение отделения плаценты и рождения последа, развитие гипотонического состояния в ранний послеродовой период, что приводит к значительному возрастанию кровопотери.

Диагностика чрезмерно сильной родовой деятельности не представляет трудностей. Она основывается на объективной оценке характера схваток, динамики открытия маточного зева и продвижения плода по родовому каналу. Из-за слишком интенсивной сократительной деятельности матки роды могут застигнуть женщину врасплох и произойти вне лечебного учреждения без медицинскойпомощи.

Лечебные мероприятия должны быть направлены на снижение повышеннойактивностиматки.

С этой целью в современном акушерстве применяют внутривенное введение β-адреномиметиков (партусистен, алупент, бриканил, гинипрал), которое имеетрядпреимуществ:

–быстроенаступлениеэффекта(через5–10 мин);

–возможность регуляции родовой деятельности изменением скорости инфузии препарата;

–улучшение маточного и маточно-плацентарного кровотока, что оказывает благоприятноедействиенаплод;

–введение β-миметиков по мере необходимости может осуществляться до рожденияплода.

Принципы проведения токолиза: гексопреналин 25 мкг (5 мл) разводится в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится внутривенно капельно медленно, начиная с 8 кап/мин до 10-15 кап/мин, не превышая 15-20 кап/мин поднаблюдениемзаактивностьюсхваток.

При хорошем эффекте инфузию токолитиков можно прекратить, переходя навведениеспазмолитиков(но-шпа, ганглерон, баралгин).

Роженицам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, тиреотоксикозом, сахарным диабетом, использование β-адреномиметиков противопоказано.

В таких случаях применяют внутривенное капельное введение антагонистовкальция(изоптиниливерапамил).

Роженицадолжна лежать на боку, противоположном позиции плода. Такое положениенесколькоснижаетсократительнуюактивностьматки.

Во всех случаях необходимо проводить профилактику гипоксии плода и кровотеченийвпоследовомираннемпослеродовомпериодах.

171

7.7. Дискоординированная родовая деятельность

Дискоординированная родовая деятельность относится к гипердинамической дисфункции сократительной активности матки. Эта серьезная, опасная для материиплодапатологиявстречаетсянечасто(лишьв1–3 % отобщегочислародов). Под дискоординацией родовой деятельности понимают отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половиной, верхниминижнимотделами, всемиотделамиматки.

Формыдискоординацииродовойдеятельностиразнообразны:

–распространениеволнысокращенияматкиснижнегосегментавверх(доминантанижнегосегмента; спастическаясегментарнаядистоциятеламатки);

–отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоцияшейкиматки);

–спазммускулатурывсехотделовматки(тетанияматки).

Причины возникновения дискоординированной родовой деятельности изучены недостаточно. Предрасполагающими факторами являются пороки развития матки, рубцовые изменения шейки матки, плоский плодный пузырь, дегенеративные изменения матки вследствие перенесенного воспалительного процесса или наличия новообразований матки. Дискоординация сократительной активности матки довольно часто развивается при отсутствии готовности организмаженщиныкродам, втомчислепринезрелойшейкематки.

Клиническая картина. Дискоординированная родовая деятельность сопровождается беспокойным поведением рожениц, которые жалуются на резко болезненные схватки. При дискоординации схваток роженица ведет себя беспокойно, мечется, кричит, при переходе к тетании матки часто становится безучастной.

Типичной особенностью клинического течения родов, осложненных дискоординацией схваток, является отсутствие динамики раскрытия шейкиматкиипродвиженияплодапородовомуканалу.

Предлежащая часть долго остается подвижной над входом в малый таз. Этот факт свидетельствует о том, что наряду с формой и размерами входа в малый таз и головки плода нижний сегмент матки определяет особенности биомеханизмародов.

Дискоординация родовой деятельности резко нарушает маточноплацентарное кровообращение, в результате чего быстро развивается тяжелаягипоксия.

Всевидыдискоординацииродовойдеятельностисопровождаютсянетолько гипертонусом матки, но и нарушением равновесия между внутриамниотическим и внутримиометральным давлением. Превалирование внутримиометрального давления может привести к преждевременной отслойке плаценты. Превышение внутриамниотического давления грозит тяжелейшим осложнением – эмболиейоколоплоднымиводами.

Раскрытие маточного зева при дистоции шейки матки наступает лишь после глубоких разрывов, в некоторых случаях переходящих на нижний сегмент.

172

Если рождение плода все же происходит через естественные родовые пути, то нарушение сократительной деятельности приводит косложненному течению последового и послеродового периодов, что сопровождается повышенной кровопотерей, в патогенезе которой может играть роль не только гипотоническое состояниемиометрия, ноинарушениявсистемегемостаза.

Диагноз дискоординированной родовой деятельности устанавливается на основанииоценкихарактерародовойдеятельности иееэффективности. Дляраспознаванияформыаномалиисократительнойактивностиматкииспользуются:

–жалобыроженицы;

–оценкаобщегосостоянияженщины;

–данныенаружногоивнутреннегоакушерскогообследования;

–результатыаппаратныхметодовобследования.

Диагноз дискоординированной сократительной деятельности матки подтверждается с помощью кардиотокографии, наружной многоканальной гистерографииивнутреннейтокографии.

Лечение. Роды, осложненные дискоординацией сократительной деятельности миометрия, могут проводиться через естественные родовые пути или завершатьсяоперациейкесаревасечения.

Показаниякоперативномуродоразрешению:

–отягощенныйакушерско-гинекологический анамнез(длительноебесплодие, невынашиваниебеременности, неблагоприятныйисходпредыдущихродовидр.);

–сопутствующая соматическая (сердечнососудистые, эндокринные, бронхолегочные и другие заболевания) и акушерская (гипоксия плода, перенашивание, тазовые предлежания и неправильные вставления головки, крупный плод, сужениетаза, гестоз, миомаматкиидр.) патология;

–первородящиестарше30 лет;

–отсутствиеэффектаотконсервативнойтерапии.

Консервативное лечение гипертонуса нижнего сегмента и дистоции шейкиматкиимеетмногообщего:

–начинается с назначения спазмолитиков или токолитиков (β-адреномиметиков), но-шпа, папаверин, ганглеронилибаралгинвводятсявнутривенно;

–прираскрытииматочногозеваболее3–4 смпоказан2 % растворпромедола.

–дляснятияпсихическойнапряженностиполезноиспользоватьтранквилизаторы (седуксен) сантигистаминнымипрепаратами(пипольфен).

Еслитерапияокажетсянедостаточноэффективной, вкомплекслечебных мероприятийдобавляютэпидуральнуюанестезию.

Тотальный спазм мускулатуры матки чаще всего требует оперативного родоразрешения, главным образом в интересах плода. Лечение тетании матки во многом совпадает с терапией других форм дискоординированной родовой деятельности.

В комплекс лечебных мероприятий могут быть включены: лечебный акушерский наркоз, токолитики, спазмолитики, эпидуральная анестезия, транквилизаторы и антигистаминные препараты, средства профилактикигипоксииплода.

173

7.8. Профилактика аномалий родовых сил

Профилактика аномалий родовых сил матки должна начинаться с отбора женщингруппыповышенногорискаподаннойпатологии. Большоезначениедля развития нормальной родовой деятельности имеет готовность организма, особенносостояниешейкиматки, степеньеезрелости, отражающаясинхроннуюготовностьматерииплодакродам.

Вакушерской практике разработаны различные методы подготовки к родам, включая: немедикаментозные (психофизиопрофилактическая подготовка, методбиологическойобратнойсвязи) имедикаментозные, лечебнаяфизкультура, ламинарии. Большое значение для возникновения родовой деятельности и правильной ее регуляции на фоне общей подготовки беременной к родам имеет «зрелость» шейки матки и нижнего сегмента, а также чувствительность миометрия к воздействию контрактильных веществ. В настоящее время значение «зрелости» шейкиматкивтактикеведенияродовнеоспоримо.

Вкачествеэффективныхсредствдлядостиженияоптимальнойбиологической готовности к родамв короткие срокив клинической практике используются простагландины группы Е (ПГЕ). Именно с помощью ПГЕ2 (динопростон) индуцируется начало родовой деятельности и происходят необходимые структурныеизмененияшейкиматки, позволяющиеоценитьеекак«зрелую».

Сравнительно недавно для подготовки к родам стали применять человеческий рекомбинантный релаксин (полипептид, синтезируемый плацентой и децидуальной тканью). Данный препарат способствует созреванию шейки матки, что, очевидно, связано с его влиянием на соединительную ткань. В шейке матки как органе-мишени для релаксина имеются рецепторы. Для введения используется методвнутривенноймикроперфузиивтечение24 ч.

Комплексная, своевременная и адекватная подготовка к родам, особенно при наличии экстрагенитальной патологии, при осложненном течении беременности, приводит к созреванию шейки матки, что создает благоприятные условия для развития родовой деятельности или, если того требуетакушерскаяситуация, дляродовозбуждения.

При применении различных способов (медикаментозных и немедикаментозных) подготовки к родам уменьшается вероятность развития аномалий родовойдеятельности.

174

ГЛАВА VIII. АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ

8.1.Определение. Классификация по форме и степени сужения

Предложен ряд классификаций узкого таза. Совершенно оригинальную классификацию узких тазов дал один из корифеев акушерско-гинекологической наукиА. Я. Крассовский.

КлассификациянеправильныхтазовпоА.Я. Крассовскому.

А. Обширныетазы. Б. Узкиетазы

I.Равномерно-суженныетазы:

a)малыйилиобщеравномерно-суженныйтаз;

b)тазкарлиц;

c)таз, отчастисохранившийтипдетскоготаза.

II. Неравномерно-суженныетазы:

a)Плоскиетазы:

1)простойплоскийтаз;

2)рахитическийплоскийтаз;

3)люксационныйплоскийтаз;

4)общесуженныйплоскийтаз.

b)Косыетазы:

1)анкилотическийкосо-суженныйтаз;

2)сколиозо-рахитическийкосо-суженыйтаз;

3)кифо-сколиозо-рахитическийкосо-суженныйтаз;

4)тазысодностороннимвывихомбедра.

c)Поперечно-суженныйтаз:

1)анкилотическийпоперечно-суженныйтаз;

2)кифотическийпоперечно-суженныйтаз;

3)спондилолистетическийпоперечно-суженныйтаз;

4)воронкообразныйпоперечно-суженныйтаз.

d)Спавшиесятазы:

1)остеомалятическийспавшийсятаз;

2)рахитическийспавшийсятаз.

e)Расщепленныйиоткрытыйспередитаз.

f)Остистыетазы.

g)Тазысновообразованиями

h)Тазызакрытые.

Классификация узких тазов по А.Я. Крассовскому охватывает все формы узкого таза, в то время как немецкие и другие иностранные авторы в своихклассификацияхнеохватываютрядаегоразновидностей.

175

Рис. Женскийтаз. Видсверху. Размерывходавмалыйтаз.

Для практических целей можно разделять тазы на две категории: часто встречающиесяиредковстречающиеся.

Кпервымотносятся:

I.Общеравномерно-суженныетазы:

a)чистыеформыобщесуженноготаза;

b)инфантильныетазы;

c)мужскиетазы;

d)тазыкарлиц.

II. Плоскиетазы:

a)Плоско-рахитическиетазы;

b)Простыеплоскиетазы;

c)Общесуженныеплоскиетазы;

Кредко встречающимся тазам относятся: спондилолистетические, остеомалятические, косо-суженные (анкилотические, коксалгические, сколиотические), поперечно-суженные, расщепленные тазы и тазы с новообразованиями и экзостозами.

Далее будут рассмотрены различные формы узкого таза в последовательности, обусловленнойихчастотой, т.е. сначалачасто, азатемредковстречающиесяформы.

Частовстречающиесяформыузкоготаза

Общеравномерно-суженные тазы – это такие тазы, у которых все размерыравномерноуменьшены.

К ним относятся чистые формы общесуженного таза (pelvis aeguabiliter justo minor seu pelvis simpliciter justo minor), инфантильные (детские) тазы (pelvis infantilis), мужскиетазы(pelvis virilis) итазыкарлиц(pelvis nana).

Чистые формы общесуженного таза. Сюда относится равномерно ма-

лый или гипопластический таз, имеющий нормальную форму женского таза; обычно все размеры его уменьшены пропорционально, его кости равномерно уменьшены и довольно тонкие. Как правило, этот таз наблюдается у женщин не

176

высокого роста, хотя он может быть и у стройных, хорошо сложенных женщин более высокого роста. Наблюдаются иногда и различные переходные формы – комбинация этого вида таза с другими формами общесуженного таза (мужским или инфантильным тазом). Укорочение всех размеров при этой форме таза невелико. Обычносужениетазабываетна1-2 см, режена3 см.

Роды при таких тазах протекают часто без осложнений и больших затруднений, так как благодаря тонким костям емкость таза бывает вполне достаточной.

Размеры таза при этой форме: distantia spinarum – 24-25 см; distantia cristarum – 26-27 см; distantia trochanterica – 29-30 см; conjugate externa – 17-18 см; conjugatаdiagonalis – 10-11 см; conjugate vera – 8-9 см.

Инфантильный (детский таз). При данной форме таза все размеры равномерно уменьшены, но эта равномерность не так выражена, как при чистой форме общесуженного таза. В инфантильном тазу вход в таз имеет более круглую, а не овальную форму. По своему строению, виду и форме эти тазы во многом соответствуют тазу девочки. Поперечные размеры в этом тазу уменьшены в большей степени, чем прямые. Инфантильный таз встречается чаще, чем чисто общесуженный. Оннаблюдаетсяуженщинснедоразвитиемиливсегоорганизма, или половых органов. Причиной происхождения этого таза является замедление развития костей таза в детском возрасте. Кости при этой форме таза тонкие, крестец узкий и малоизогнутый, лонная дуга также узка, мыс расположен высоко. Роды при этой форме таза протекают тяжелее и дольше, так как явления общего инфантилизмасказываютсявовремяродовогоакта.

Наблюдается первичная слабость родовой деятельности из-за недостаточностисокращениямускулатурыинфантильнойматки.

Размеры инфантильного (детского) таза: distantia spinarum – 23-24 см; distantia cristarum – 25-26 см; distantia trochanterica – 28-29 см; conjugate externa – 17-18 см; conjugate diagonalis – 10-11 см; conjugate vera – 8-9 см.

Мужской таз. Данный вид таза высок и имеет воронкообразную форму. Особенно сужен выход таза. Мужской таз можно также относить к тазам попе- речно-суженнымввыходе. Лоннаядугаостроугольнойформы, крестецбольшей длины и уже чем при нормальном женском тазе. Мыс стоит высоко, расстояние между седалищными буграми уменьшено. Мужской таз наблюдается у женщин мужскоготипа, высокогоростасгрубымиимассивнымикостямискелета.

При этих тазах головка плода во время родов может свободно пройти вход и полость таза, затруднения наблюдаются при прохождении головкиввыходетаза.

При таких тазах особенно важно детальное обследование выхода таза – измерениепоперечногоипрямогоразмера.

Таз карлицы. Различают пропорциональный карликовый рост, обусловленныйзаболеваниямиипорокамиразвитиягипофиза, щитовиднойжелезы, коркового слоя надпочечника, зобной железы, а также различными экзогенными,

177

токсическими и другими факторами, и непропорционально карликовый рост, обусловленный рахитом, хондродистрофиями, врожденной ломкостью костей, плюригландулярнымизаболеваниямивпериодеростаорганизма.

Необходимо отметить, что при ряде заболеваний, влекущих за собой задержку роста, имеется и резкое недоразвитие половых органов, в результате чего уэтихженщинбеременностьнаступаетредко.

Рост карлиц мал – 120-140 см. У женщин карликового роста таз близок по своему строению к детскому тазу. Имеется очень значительное уменьшение всех размеров, иногда это уменьшение не пропорционально (особенно при рахите и некоторыхдругихзаболеваниях).

Размеры таза: distantia spinarum – 19-20 см; distantia cristarum – 21-22 см; distantia trochanterica – 23-24 см; conjugata externa – 14-15 см; conjugata diagonalis – 7-8 см; conjugata vera – 5-6 см.

Родыукарлицчерезестественныеродовыепути, какправило, невозможны, иприходитсяприбегатьккесаревусечениюпоабсолютнымпоказаниям.

Плоскиетазы

Как уже было сказано, различают три основных формы плоских тазов: плоскийрахитический, простойплоскийиобщесуженныйплоскийтаз.

Для плоских тазов типично уменьшение прямых размеров таза. Может быть уменьшен только прямой размер входа в таз (плоско-рахитический таз) или все прямые размеры (простой плоский таз); кроме того, при общем сужении всех размеров таза может преобладать сужение прямого размера (общесуженныйплоскийтаз).

Плоско-рахитический таз. Первопричиной плоско-рахитического таза является, как показывает само название, заболевание в детстве рахитом. При рахите имеется нарушение фосфорно-известкового обмена, зависящее от уменьшенияворганизмевитаминаD. Вкостяхуменьшаетсяколичествоизвести, онистановятсяболеемягкими, легкосгибаются. Иногдавследствиеуменьшениявкрови количества кальция наблюдаются изменения функции паращитовидных желез, чтосопровождаетсяспазмофилией.

Нарушение фосфорно-кальциевого обменавлечет засобойизменениевсех костей скелета и, в частности, таза. Повидимому, происхождение плоскорахитического таза зависит от ряда причин. С одной стороны, здесь отмечается нарушениеправильногоростакостей, размягчениеихиизменениявсочленениях таза, а с другой стороны, давление туловища и позвоночника на таз приводит к деформациитаза.

Для плоско-рахитического таза особенно характерным является смещение верхнего отдела крестца кпереди, иногда вместе с верхней частью крестца смещеныкпередиинижниепоясничныепозвонки. Нижнийжеотделкрестцаотклонен кзади. Поэтому при плоско-рахитическом тазе имеется сужение прямого размератолькововходевтаз. Прямыежеразмерыполостиивыходатазанормальны илидажеувеличены. Кромесмещениякрестцаиповоротаеговокругпоперечной оси, прирахитическомтазеизменяетсяиформакостей.

Высота и толщина крестца меньше, чем в норме, нет также той выгнутости, котораяхарактеризуетнормальныйкрестец. Вследствиеукорочениякрестцовой кости он кажется несколько шире. Кроме крестца в таком тазу изменяется иногда и положение копчика, он вместе с нижними крестцовыми позвонками за-

178

гнут вперед и иногда может послужить препятствием для прохождения головки плода через выход таза. Кроме крестца изменения претерпевают также безымянные и седалищные кости. Гребешки подвздошных костей становятся более плоскими, вследствие чего расстояния между гребешками и передне-верхними остями равны между собой. Седалищные бугры, отклоняясь кнаружи, увеличивают лонный угол. Этот угол в рахитическом тазу тупой, благодаря чему и увеличен поперечныйразмервыходатаза.

Весь таз мал и более низок. Ввиду того, что мыс резко выдается вперед и вниз, форма входа в таз имеет почкообразный вид. Пояснично-крестцовый ромб теряет свою правильную форму и в верхней части заметно уплощается. Верхний егоуголнепрямой, атупой.

Размеры плоско-рахитического таза: distantia spinarum – 26-27 см; distantia cristarum – 26-27 см; distantia trochanterica – 30-31 см; сonjugata externa – 15-17 см; conjugata diagonalis – 7-10 cm; сonjugata vera – 5-8 см.

Головка плода при прохождении через таз встречает препятствие в прямом размеревхода. Затополостьивыход, вследствиеувеличенияэтихразмеров, онапроходиточеньбыстро.

Простой плоский таз. Этот таз отличается от рахитического тем, что в нем уменьшены все прямые размеры (вход, полость и выход). Это происходит потому, что крестец в нем смещен целиком кпереди и приближен к лобковым костям. Мыс выдается вперед, но не так сильно, как в рахитическом тазу. Если межпозвоночный хрящ между телами I и II крестцового позвонков долго не окостеневает, то может образоваться «ложный мыс», так как межпозвоночный хрящ своим передним краем выдается в полость малого таза (Г.Г. Гентер). Обычно все остальные кости таза при простом плоском тазе не изменены или измененынезначительно.

Принаружномобследованииженщинытакженеудаетсяточноустановить каких-либо деформаций костей скелета и только при внутреннем исследовании обнаруживаетсясмещениевсейкрестцовойкостивперед.

Причиной простого плоского таза является неправильное развитие организмаженщиныи, вчастности, тазавдетскомвозрасте; неисключенатакжевозможностьвлияниярахита, ноневтакойстепени, какприрахитическомтазе.

Размеры при простом плоском тазе: distantia spinarum – 25-26 см; distantia cristarum – 28-29 см; distantia trochanterica – 31-32 см; conjugatаexterna – 17-18 см; conjugatаdiagonalis – 10-11 см; conjugata vera – 8-9 см.

Головкаплодаприродахвстречаетпрепятствиенетолькововходевтаз, но и в полости и выходе. Значительная степень сужения при этой форме таза наблюдаетсяредкоибольшейчастьюроды, хотяиструдом, заканчиваются самопроизвольно.

Общесуженный плоский таз представляет собой комбинацию общесуженного таза с плоским рахитическим и значительно реже – с простым плоскимтазом.

Причиной образования такого общесуженного плоско-рахитического таза является, с одной стороны, инфантилизм, а с другойстороны, рахит. В зависимости от того, что преобладает в данном случае, могут быть резче выражены черты

179