Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И. Инфектология
.pdf––– 1. Общие вопросы инфектологии –––
жаются во внешней среде и распространяются водой и с продуктами питания.
5.Питание. Наличие витаминов в пище может существенно влиять на состояние естественной резистентности. В весенний период в связи с авитаминозом обостряются хронические заболевания (туберкулез,
ревматизм). Витамин В12 является стимулятором синтеза белка в организме, повышает его естественную резистентность.
6.Эндемичные заболевания. Существует группа эндемичных инфекционных болезней, возникновение которых связано с климатическими условиями. Инфекции, характерные для стран Азии и Африки, где в большом количестве присутствуют членистоногие переносчики и влажныйитеплыйклимат:риккетсиозы,грибковыезаболевания,лейшманиозы (паразитарные) и т.д., группа арбовирусных инфекций.
7.Инфекционные болезни, передающиеся артифициальным путем. Данный путь передачи возбудителя возник в связи с расширенным использованием в лечении и диагностике инвазивных методов (применениякатетеров,диагностическихзондов,использованияинструментальных методов обследования).
1.7.Класификация инфекционных болезней
Взависимости от источника заражения различают:
а) антропонозные инфекции, при которых единственным источником заражения может быть человек (менингококковая инфекция, полиомиелит);
б) зоонозные инфекции, при которых основным источником заражения являются животные (бешенство, сибирская язва, бруцеллез);
в) сапронозные инфекции, при которых основными возбудителями являются сапрофиты, обитающие во внешней среде (иерсиниоз, легионеллез, клостридиоз);
г) природно-очаговые инфекции (геморрагические лихорадки, клещевой энцефалит);
д) инвазии (протозойные болезни – малярия, лейшманиозы, амебиаз).
2. С учетом количества различных возбудителей, участвующих в инфекционном процессе выделяют:
–– 51 ––
–––Инфектология –––
–моноинфекции – вызваны одним видом микроорганизмов (дизентерия);
–микст-инфекции – вызваны одновременно несколькими видами микроорганизмов;
–реинфекции – повторное заражение тем же видом возбудителя после выздоровления;
–вторичные инфекции – возникают на фоне развившегося первичного заболевания и вызываются другим видом возбудителя;
–суперинфекции – повторное заражение происходит тем же возбудителем до выздоравления (сифилис).
3. В настоящее время широкое распространение получила внутри-
больничная инфекция (назокомиальная), возникающая в лечеб-
но-профилактическом учреждении у пациента, не раннее чем через 48 часов после поступления в стационар.
4. В клинических целях инфекционные болезни делят:
А. По тяжести течения – легкие, среднетяжелые, тяжелые. Это связано с выраженностью клинических признаков, которые свойственны данной нозологической форме.
Б. По основным клиническим критериям:
1)типичные, такие формы, при которых имеются все ведущие симптомы и синдромы, характерные для данной болезни;
2)атипичные, подразделяются на стертые, инаппарантные, молниеносные, абортивные:
– стертые формы – отсутствует один или несколько характерных симптомов;
– инаппарантные (скрытые, латентные, бессимптомные), протекающие без клинической симптоматики;
– латентные – особый вариант хронического инаппаратного процесса; возбудитель находится в дефектной форме (вирусы в виде дефектных субвирусного интерферирующих частиц, а бактерии в виде L-форм) и поддерживает свою жизнедеятельность за счет внутриклеточного паразитирования и таким образом может длительно персистировать, не проявляя своих свойств;
3)молниеносные (фульминантные) – характеризуются тяжелым течением с быстрым развитием всех клинических симптомов, чаще заканчиваются летально;
4)абортивные – инфекционная болезнь начинается типично, но внезапно обрывается.
––52 ––
––– 1. Общие вопросы инфектологии –––
В. По длительности течения выделяют:
–острые, которые заканчиваются в течение 1месяца;
–подострые, которые могут длиться до 3 месяцев;
–затяжные – длятся от 3 до 6 месяцев;
–хронические – свыше 6 месяцев, для хронических болезней характерны – период обострения (рецидив) и период угасания симптомов (ремиссия).
Рецидив – возобновление болезни после полного выздоровления. Ремиссия – период течения хронической болезни, который проявля-
етсязначительнымослаблением(неполнаяремиссия)илиисчезновением (полная ремиссия) ее симптомов.
ГЛАВА 2. МИКРОБИОЛОГИЯ СЕПСИСА
Определение «сепсис» введено в медицинскую терминологию в IVвекенашейэрыАристотелем,которыйрассматривалэтоявлениекак отравление организма продуктами гниения собственных тканей.
Распространение сепсиса связано в первую очередь с появлением первых больниц и возникновением внутрибольничных инфекций. Осознанное, глубокое изучение проблемы сепсиса началось в XVIII веке. Вконце столетия мировой медицинской общественности было хорошо известно катастрофическое эпидемиологическое состояние больниц. В это время отмечался рост послеродовой горячки, резкое увеличение случаев возникновения послехирургического сепсиса. Смертность в больницах была очень высокой. В 1850 году Thomas Lightfool в газете London Medical Timesписал,чтобольницыстали«вратами,ведущимиженщинксмерти».
Далее последовали работы блистательного врача, исследователя и профессора акушерства и гинекологии, Земмельвейса. Он издал монографию «Этиология, концепция и профилактика родового сепсиса», в основу которой положил свои наблюдения о том, что послеродовой сепсис является инфекционным заболеванием, которое передается, прежде всего, медицинским персоналом.
В1860 году английский профессор хирургии Д. Листер доказал, что микроорганизмы являются причиной нагноения послеоперационных ран,ичтобыснизитьпроцентсмертностиотвнутрибольничногопослеоперационного сепсиса, необходимо исключить возможность инфицирования ран после операций, изолировать рану от зараженного воздуха.
Внастоящеевремя,поданнымВсемирнойорганизацииздравоохранения, сепсис занимает 10-е место сред причин смертности населения. По прогнозам, вближайшие10 лет ожидается резкое увеличение числа больных сепсисом в связи с развитием инвазивных медицинских технологий, бесконтрольнымприменениемантибиотиковширокогоспектрадействия, увеличением количества микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам.
––54 ––
––– 2. Микробиология сепсиса –––
Таким образом, сепсис по-прежнему остается одной из самых актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту заболеваемости, высокой летальности и значительного экономического ущерба, причиняемого этим заболеванием.
Смикробиологических позиций сепсис – патологическое состоя-
ние, которое обусловлено непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления.
Склинических позиций сепсис – синдром системного воспали-
тельного ответа иммунокомпрометированого организма на инфицирование, в результате которого развивается воспаление и органно-систем- ные повреждения.
1904 году шотланский врач и ученый Ослер отметил, что при нелеченых формах сепсиса пациент умирает, скорее, от ответа организма на инфекцию, чем от самой инфекции.
Воснову классификаций сепсиса положены различные клинические признаки:
–длительность течения – молниеносный, острый, рецидивирующий
ихрониосепсис;
–локализация первичного очага – хирургический, акушерско-гине- кологический, уросепсис и пупочный;
–этиология – стафилококковый, стрептококковый, кандидосепсис, паразитарной этиологии и др.
Воснове патогенеза сепсиса лежат органно-системные повреждения, они связаны с неконтролируемым распространением из первичного очага медиаторов воспаления эндогенного происхождения.
Рассмотрениесепсисаспозицийсиндромасистемноговоспаления
является ключевым моментом в понимании его патогенеза. Выделяют несколько этапов в развитии органно-системных повреж-
дений, связанных с нахождением и размножением микроорганизмов в крови:
1-й этап. Локальная продукция цитокиновв ответ на действие микроорганизмов. Цитокины действуют в очаге воспаления и в области лимфоидных органов, выполняя защитные свойства.
2-й этап. Выброс цитокинов в системный кровоток. Происходит их выброс в костно-мозговое депо, что ведет к усилению процессов лимфопоэза в костном мозге, гиперпродукции белков острой фазы, развитию генерализованных форм инфекционной болезни. Заканчивается этот этап генерализацией инфекции, поскольку микроорганизмы через
–– 55 ––
––– Инфектология –––
поврежденные ткани проникают в системный кровоток и лимфатическое русло.
3-й этап. Генерализация воспалительной реакции – «цитокиновый взрыв». Цитокины проникают в кровь, накапливаются там, вызывая:
–органно-системные повреждения, которые возникают в результате нарушения проницаемости эндотелия капилляров;
–запуск синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
–формирование очагов системного воспаления.
Это основные этапы, приводящие к возникновению и прогрессиро- ваниюорганно-системныхповреждений.Присепсисемикроорганизмы находятся и размножаются в крови.
Септикопиемия возникает в результате генерализации инфекционного процесса. В этом случае наряду с явлениями интоксикации происходит образование метастатических очагов гнойного воспаления в различных тканях и органах, которое сочетается с присутствием и размножением бактерий в кровеносной и лимфатической системах.
Бактериемия – циркуляция бактерий в крови без их размножения. Состояние бактериемии возникает в результате проникновения возбудителя в кровь через естественные барьеры макроорганизма. При некоторыхинфекционныхболезнях(тифыипаратифы,риккетсиозы)бактериемия является важной и обязательной стадией заболевания. В отличие от сепсиса и септикопиемии при бактериемии микроорганизмы в крови только циркулируют, но не размножаются.
Транзиторная бактериемия – нахождение микроорганизмов в крови от нескольких минут до нескольких часов – у лиц без клинико-ла- бораторных подтверждений синдрома системного воспалительного ответа. Транзиторная бактериемия сопровождает менингиты, пневмонии, пиелонефриты, остеомиелиты и артриты. Длительная бактериемия характерна для эндоваскулярных инфекций, приводящих к эндокардиту, тромбофлебиту и коллагенозам.
2.1. Особенности современной этиологии сепсиcа
На сегодняв большинствекрупных многопрофильных медицинских центров частота Гр(+)- и Гр(–)-сепсиса оказалась приблизительно равной. Это произошло в результате увеличения роли в патологии таких
–– 56 ––
––– 2. Микробиология сепсиса –––
Гр(+)-бактерий, как стафилококки и энтерококки. Среди различных видов стафилококка – возбудителей сепсиса наблюдается неуклонное увеличение метициллин(оксациллин-)резистентных штаммов.
Крометого,возрослачастотасепсиса,вызываемогоэнтеробактериями – продуцентами бета-лактамаз расширенного спектра действия.
Инвазивностьлеченияиусилениедействиянеблагоприятныхфакторов, подавляющих системы противоинфекционной защиты, увеличили долю инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.
Возросла частота сепсиса, вызываемого неферментирующими Гр(–)-бактериями (псевдомонадами и ацинетобактером).
Отмечается появление и неуклонный рост прежде редко встречавшихся в патологии микроорганизмов Enterococcus fаecium,
Stenothrophomonas maltophila.
Частота возникновения сепсиса, связанного с микроскопическими грибами и паразитами, сохраняет устойчивую тенденцию к росту.
Среди прочих современных особенностей этиологии сепсиса следует отметить возникновение феномена панрезистентности – устойчивости ко всем антибактериальным препаратам.
Существует определенная зависимость между локализацией очага инфекции и характером микрофлоры, запускающей инфекционно-вос- палительный процесс (табл. 2).
Таблица 2
Наиболее вероятные возбудители сепсиса в зависимости от локализации первичного очага
Локализация первичного очага |
Наиболее вероятные возбудители |
Дыхательные пути |
Streptococcus pneumoniae |
|
Staphylococcus aureus |
|
Pseudomonas aeruginosa |
Пищеварительный тракт |
Enterobacteriaceae |
|
Bacteroides spp. |
|
Enterococcus spp. |
|
Streptococcus spp. |
|
Staphylococcus spp. |
|
Анаэробы |
Почки |
E. coli и другие грамотрицательные |
|
уропатогенные палочки |
–– 57 ––
–––Инфектология –––
2.2.Микробиологическая диагностика сепсиса
Внастоящее время основным способом этиологической диагностики является культуральный метод. Срок культивирования посевов составляет 7–10 суток.
Применяется также и метод иммунологической диагностики с использованием моноклональных антител к основным цитокинам.
Кроме того, при диагностике используются биомаркеры, которых в настоящее время известно около 200:
–наиболее перспективный биомаркер пресепсин TREM – растворимая фракция триггерного рецептора, экспрессируемого на моноцитах;
–эндокан-протеиногликан, синтезируемый эндотелием;
–прокальцитонин.
Прокальцитонин – это предшественник гормона паращитовидной железы кальцитонина, регулирующего уровень кальция в крови. Показано, что уровень прокальцитонина коррелирует со степенью поражения органов при сепсисе и является важным прогностическим параметром.
Другая большая группа методов диагностики сепсиса основана на использовании технологии нуклеиновых кислот (NAT-технологии).
Для индикации бактерий в крови используют выявление участка генома, характерного для всех бактерий, – чаще всего 16S РНК (риботипирование).
Следующая группа неамплификационных методов – индикация микробов. Наиболее перспективными являются протеомные технологии с использованием время-пролетной масс-спектрометрии (MALDITOFMS). Этот метод позволяет идентифицировать микроорганизмы по белковому профилю, а также определить некоторые маркеры антибиотикорезистентности.
Кроме того, разработаны технологии использования микрочипов для определения большого числа бактерий.
ГЛАВА 3. ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ
3.1. Особенности оппортунистических инфекций
Под оппортунистической инфекцией понимают инфекционный процесс, развивающийся, как правило, на фоне иммунодефицитного состояния макроорганизма (иммунокомпрометированных хозяев), вызываемый условно-патогенными микроорганизмами.
Особенности биологии условно-патогенных микроорганизмов:
1.Условно-патогенные микроорганизмы могут находиться с организмом человека в отношениях симбиоза, комменсализма и / или нейтрализмалибовконкурентныхотношениях,частоприводящихкразвитию заболевания.
2.Условно-патогенными микроорганизмами их называют потому, что они не обладают патогенностью или обладают низкой степенью патогенности и проявляют свои патогенные свойства только при определенных условиях: снижения защитных сил организма, изменения характерного места локализации, воздействия нерациональной химиотерапии, различного излучения и т.д.
3.Возбудители оппортунистических инфекций не имеют строго вы- раженногоорганноготропизма–одинитотжевозбудительможетбыть причиной развития многих нозологических форм. Одна и та же нозологическая форма может быть вызвана практически любым условно-па- тогенным микроорганизмом.
4.Клиническая картина оппортунистической инфекции в большей мере зависит от пораженного органа, чем от возбудителя.
5.Оппортунистические инфекции часто вызываются ассоциацией микроорганизмов, то есть протекают как микст-инфекция.
––59 ––
–––Инфектология –––
6.Трудности лечения обусловлены широким распространением лекарственной устойчивости к химиотерапевтическим препаратам.
7.Оппортунистические инфекции широко распространены в больничных стационарах.
Эпидемиология оппортунистических инфекций:
I. Источникоминфекциичащевсегоявляетсябольнойчеловек,или носитель.
II. Большуюопасностьвэпидемиологическомпланепредставляетмедицинский персонал больничных учреждений, который может быть носителем госпитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов.
III.Источником инфекции могут быть животные, объекты больничной среды, обильно обсемененные условно-патогенными микроорганизмами (псевдомонадами, ацинетобактерами).
IV. Оппортунистические инфекции в большинстве случаев антропонозы, редко зооантропонозы, еще реже сапронозы.
V. Восприимчивость к оппортунистическим инфекциям повышена у иммунокомпромитированных хозяев.
Изменения этиологической структуры оппортунистических инфекций:
1.Снижение ведущей роли энтеробактерий и повышение частоты встречаемости Гр(–) неферментирующих бактерий (P. aeruginosa,
Acinetobacter spp.).
2. Увеличение роли Гр(+)-бактерий, таких как Enterococcus spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., в том числе MRSA-мети-
циллинрезистентные S. aureus, MRSE-метициллинорезистентные
S.epidermidis.
3.Появление возбудителей, которые редко встречались раньше, –
Stenotrophomonasmaltophilia,Flavobacteriumspp.,грибовродаCandida.
4.Рост частоты выделения анаэробов, таких как бактероиды, пептококки, пептострептококки, а также плесневые грибы рода аспергилл и дрожжеподобные грибы рода Candida, с которыми связано возрастание числа внутригоспитальных микозов. Регистрируются вспышки иерсиниозов.
5.Увеличение числа инфекций, вызванных, Mycobacterium intracellularae, Mycobacterium tuberculosis, быстрорастущими микобак-
териями Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium сhelonae.
6. Выделение в настоящее время среди вирусов как наиболее частых вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов, энтеровирусов. Есть случаи зарегистрированной ротавирусной внутрибольничной инфекции.
–– 60 ––