Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И. Инфектология
.pdf
––– 3. Оппортунистические инфекции –––
ки – представители рода Veilonella; их концентрация в слюне приблизительнотакаяже,какистрептококка.Актиномицетысоставляютстрому зубного камня и входят в состав зубного налета; их обнаруживают в протоках слюнных желез.
В полости рта чаще других выделяют следующие биотопы, которые различаются видовым составом нормальной микрофлоры:
1-й биотоп – слизистая полости рта. Имеет вариабельный состав микрофлоры. Преимущественно на поверхности слизистой выделяют Гр(–)-анаэробы, стрептококки. На слизистой твердого и мягкого неба встречаются Streptococcus spp., Neisseria spp., Corynebacterium spp.
и т.д.
2-й биотоп – десневая бороздка. Ввиду обособленности этой зоны в целом состав микрофлоры здесь существенно отличается от других участков полости рта. В данном биотопе преобладают нитевидные и извитые формы бактерий, реже бактероиды, дрожжеподобные грибы, простейшие, микоплазмы.
3-й биотоп – ротовая жидкость. Посредством ее осуществляется взаимосвязь между всеми остальными биотопами полости. Ротовая жидкость является своеобразным буфером, который осуществляет внутренную регуляцию. В большом количестве из нее выделяют
Veillonella spp., Streptococcus spp., Mycoplasma spp.
4-йбиотоп –зубнаябляшка.Содержитогромноескоплениемикро- организмов (от 100 млн до 300 млн в 1 мг налета). Зубная бляшка локализуется на поверхности зуба.
В табл. 3 отражены клинические характеристики различных степеней дисбактериоза полости рта.
Таблица 3
Характеристика различных степеней дисбактериоза полости рта
Степень |
Характеристика степеней |
дисбактериоза |
|
Дисбиотический Характерны незначительные изменения количества сдвиг одного вида условно-патогенного микроорганизма при
сохранении нормального видового состава микрофлоры полости рта. Эту форму сдвига можно назвать латентной или компенсированной, при наличии которой могут отсутствовать выраженные клинические признаки заболевания
–– 71 ––
|
––– Инфектология ––– |
|
Окончание табл. 3 |
Степень |
Характеристика степеней |
дисбактериоза |
|
Дисбактериоз |
Субкомпенсированная форма характеризуется более |
I–II степени |
выраженными изменениями состава микрофлоры: |
|
выявление 2–3 вирулентных видов. У больных с |
|
дисбактериозом I–II степени, как правило, имеются и |
|
клинические симптомы болезни |
Дисбактериоз |
Характеризуется выявлением вирулентной монокультуры |
III степени |
при резком снижении количества или полном отсутствии |
|
представителей нормальной микрофлоры |
Дисбактериоз |
Характеризуется наличием ассоциации вирулентных |
IV степени |
штаммов бактерий с дрожжеподобными грибами |
3.5.3. Нормальная микрофлора дыхательныйх путей
Биопленка, образованная на поверхности респираторного тракта, представляет собой сложное сообщество микроорганизмов. В исследуемом материале носовых ходов обнаруживаются дифтероиды, коагулазо-отрицательные стафилококки, а-гемолитические стрептококки, нейссерии. В качестве транзиторных видов могут присутство-
вать Staphylococcus aureus, Escherichia coli, β-гемолитические стреп-
тококки.
Микробиоценоз носа. На слизистой носовых ходов индигенными обитателями являются коагулазоотрицательные стафилококки
(S. epidermidis, S. album, S. lentus, S. haemolyticus, S. warneri) и грам-
положительные палочки рода Corynebacterium, нейссерии (N. subflava, N. sicca), зеленящие и негемолитические стрептококки (S. sangius, S. mitis, S. salivarius), грамотрицательная палочка Haemophilius influenzae, грампозитивные кокки рода Micrococcus и палочки рода
Bacillus.
К факультативным представителям относятся представители семей-
ства Enterobacteriaceae, Streptococcus pneumonia, бета-гемолитические стрептококки.
Микробиоценоз зева еще более разнообразен, поскольку здесь смешивается микрофлора полости рта и воздухоносных путей. Представи-
–– 72 ––
––– 3. Оппортунистические инфекции –––
телями резидентной микрофлоры считают микоплазмы, дифтероиды, коагулазо-отрицательные стафилококки, а-гемолитические и β-гемоли- тические стрептококки, нейссерии, моракселлы, энтерококки, бактероиды, боррелии, трепонемы и актиномицеты.
Микроорганизмы, колонизирующие слизистую глотки:
1.Постоянные: частота колонизации – 90–100%, интенсивность об-
семенения – 3–81g КОЕ/мл; Streptococcus spp., Neisseria spp.
2.Добавочные: частота колонизации – 25–50%, интенсивность об-
семенения l–41g КОЕ/мл, Staphylococcus spp., Corynebacterium spp.,
Haemophilus spp., в том числе H. influencae.
З. Транзиторные: частота колонизации – 5–20%, интенсивность об-
семенения 1–21g КОЕ/мл, Candida spp., Esherichi acoli, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Pseudomona spp., Branhamella spp., Moraxella spp., Acinetobacter spp. Нижние дыхатель-
ные пути обычно не содержат бактерии.
3.5.4. Дисбактериоз верхних дыхательных путей
Выделяют дисбактериоз различных отделов респираторного тракта: дисбактериоз носа, дисбактериоз зева.
Дисбактериоз носа. Клиническими проявлениями дисбактериоза носа являются неспецифические воспалительные процессы в виде ринита сослизистым отделяемым белого, желтого и зеленого цвета.
Дисбактериоз зева встречается у часто болеющих, ослабленных людей. Клинические проявления дисбактериоза зева – неспецифическиевоспалительные процессыэтой области (фарингиты, тонзиллиты), которые вызываются различными условно-патогенными микроорганизмами.
Критерий дисбактериоза верхних дыхательных путей:
–частичный дисбиоз полости носа и зева характеризуется наличием в них одного или нескольких видов бактерий, не свойственных для данного биотопа;
–полный дисбиоз – проявляется в замещении бактерий, представляющих норму для данного биотопа, другими видами.
––73 ––
–––Инфектология –––
3.5.5.Нормальная микрофлора желудочно-кишечного тракта
Микрофлора желудочно-кишечного тракта делится на пристеночную (мукозную), которая тесно связана со слизью кишечника, и просветную формы.
Вверхних отделах желудочно-кишечного тракта мукозная флора преобладает над просветной, в то время как в нижних отделах соотношение обратное.
Просветная микрофлора входит в состав фекальной микрофлоры. Ее состав непостоянен и варьирует в зависимости от таких факторов, как питание, перистальтика желудка, функциональное состояние кишечника, частота стула, наличие бактерицидных факторов.
Пристеночная микрофлора фиксирована. Ее представители прикреплены к поверхностным рецепторам эпителиальных клеток. Она более стабильна по составу.
На протяжении желудочно-кишечного тракта выделяют несколько биотопов, существенно отличающихся по составу микробиоценоза, что связано с различными морфологическими, функциональными и биохимическими особенностями соответствующих отделов желудочно-ки- шечного тракта.
Микрофлора пищевода достаточно скудная. В проксимальной его частиможно обнаружить бактерии, типичные для микрофлоры полости рта и глотки; в дистальных отделах – стафилококки, дифтероиды, молочнокислые бактерии.
Вжелудке бактерии практически отсутствуют, либо их число не превышает 103–104 КОЕ в 1 мл содержимого. Это обусловлено действием соляной кислоты, лизоцима и различных ферментов. Видовой состав представлен лактобактериями, бифидобактериями, бактероидами, стрептококками и дрожжеподобными грибами.
Вдвенадцатиперстной кишке количество бактерий составляет не более 104–105 КОЕ на 1 мл содержимого. Микрофлора представлена лактобактериями, бифидобактериями, бактероидами, энтерококками. Часть бактерий пополняется за счет поступления с пищевыми массами, другие берут свое начало из нижних отделов тонкой кишки.
––74 ––
–––3. Оппортунистические инфекции –––
Вверхних отделах тонкой кишки микроорганизмы определяются в небольшом количестве. Основными механизмами, препятствующими росту бактерий в тонкой кишке, являются действие соляной кислоты, желчи, кишечная перистальтика, обеспечивающая быстрое удаление микроорганизмов, секреция в просвет кишки иммуноглобулинов и т.д.
По мере продвижения к толстому кишечнику действие бактерицидных и бактериостатических факторов ослабевает, и у входа в толстый кишечник для бактерий создаются благоприятные условия (определенный рН и температура, много питательных субстратов), чтоспособствует интенсивному размножению бактерий. Количество микроорганизмов составляет ~ 1010 КОЕ в 1 г фекалий. У здорового человека в составе нормальной микрофлоры преобладают анаэробы – до 90%.
Критерии дисбактериоза толстого кишечника:
–снижениесодержаниябифидобактерий–менее108КОЕ/гфекалий;
–уменьшение содержания лактобацилл менее 108 КОЕ/г;
–увеличение содержания эшерихий менее 3,5 х 108 КОЕ/г;
–снижение содержания эшерихий менее 2,5 х 108 КОЕ/г;
–появление эшерихий с измененными свойствами в количестве более 10% от общего числа;
–обнаружение энтерококков в количестве 106 КОЕ/г.;
–выявление условно-патогенных Гр(–)-палочек (представителей рода Proteus, Klebsiella, Citrobacter, Pseudomonas) в количестве более
103 КОЕ/г;
–обнаружение грибов рода Candida более чем в 104 КОЕ/г;
–выявление золотистого стафилококка более чем 104 КОЕ/г;
–обнаружение клостридий более 103 КОЕ/г.
3.5.6.Нормальная микрофлора мочеполового тракта
Видовой состав микрофлоры женских половых органов, как и других эпитопов, относительно стабилен. Определенные различия обусловлены возрастом, беременностью, фазой менструального цикла.
Половые пути женщины представлены совокупностью микроучастков нескольких гистотипов. Это участки плоского вагинального эпителия, цилиндрического эпителия шейки матки и уникальная область цервикальных желез. Данные участки характеризуются определенны-
–– 75 ––
––– Инфектология –––
ми биохимическими и физиологическими особенностями, поэтому каждому из них присуща своя, несколько отличная от других популяция микроорганизмов. Микробами заселены лишь нижние отделы мочеполового тракта (наружные половые органы, влагалище, цервикальный канал). Полость матки, маточные трубы и яичники в норме стерильны.
Микрофлора влагалища начинает формироваться через 12–14 часов после рождения. Сначала она состоит из молочнокислых бактерий, полученных от матери при родах, затем в микробиоценозе влагалища появляются анаэробная флора, стафилококки, стрептококки, коринебактерии, при этом рН среды равна 7,6. С наступлением половой зрелости под влиянием эстрогенов вагинальный эпителий увеличивается, в нем сильно возрастает уровень гликогена, а гликоген, как известно, – идеальный субстрат для лактобактерий. В связи с этим происходят изменения микробиоценоза влагалища, которые характеризуются преобладанием лактобацилл и рН среды снижается до 4,5 и на этом уровне сохраняется в течение всего детородного периода.
В период менопаузы снижается продукция эстрогенов, рН среды поднимается до 6,0, вагинальный эпителий становится тоньше и восстанавливается смешанная флора: анаэробные бактерии, стафилококки, стрептококки, дифтероиды.
3.5.7. Дисбактериоз мочеполового тракта женщин. Вагиноз
Бактериальныйвагинозвозникаетврезультатедисбалансавагинальноймикрофлоры за счет замещения нормальной микрофлоры влагали-
ща анаэробными микроорганизмами: Bacteroides spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Leptotrix.
Клинические проявления. Вагиноз не имеет характерных клинических признаков.
Наиболее часто он проявляется следующими симптомами:
–обильныеоднородныекремообразныевлагалищныевыделениясе- ровато-белого цвета, прилипающие к стенкам влагалища;
–неприятный «рыбный» запах выделений, возникающий в результате распада аминов, продуктов метаболизма анаэробных бактерий; их можно обнаружить с помощью аминового теста;
–изменение рН отделяемого влагалища > 4,5;
–наличие ключевых клеток.
––76 ––
––– 3. Оппортунистические инфекции –––
Лабораторная диагностика дисбактериоза влагалища. Для ла-
бораторной диагностики дисбактериоза влагалища могут быть использованы два метода: бактериоскопический и бактериологический. Наибольшее распространение получил бактериоскопический метод: готовят мазки из отделяемого влагалища, окрашивают их по Граму и микроскопируют.
О дисбактериозе свидетельствуют:
–отсутствие в посеве лактобактерий или снижение их количеств до уровня менее 103 КОЕ/мл в цервикальном канале и менее 105 КОЕ/мл во влагалище;
–увеличениеколичествакоринеформныхбактерийболее104 КОЕ/мл, что особенно значимо на фоне резкого уменьшения количества лактобацилл;
–обнаружение условно-патогенных микроорганизмов, грибов рода Candida, стафилококков, стрептококков, псевдомонад, бактероидов, гарднерелл в количестве 103 КОЕ/мл в цервикальном канале и более 104 КОЕ/мл во влагалище.
3.5.8.Нормальная микрофлора мочеполового тракта мужчин
Для наружных половых органов мужчин постоянными микроорганизмами являются Mycobacterium smegmatis, спирохеты (сапрофитная трепонема), Ureaplasma urealyticum. Очень разнообразна добавочная флора: стафилококки, коринебактерии, микоплазмы, энтеробактерии. Из анаэробов выделяются бактероиды, фузобактерии, анаэробные кокки.
В настоящее время установлено, что нормальный бактериальный пейзаж уретры взрослого человека составляют: стафилококки, дифтероиды, стрептококки, некоторые недифференцированные грамположительные диплококки и палочки, анаэробы (пептококки, бактероиды, энтеробактерии, клостридии) дифтероиды.
Основная масса аэробных бактерий обитает в области ладьевидной ямки. Бактериальное обсеменение уменьшается по мере продвижения вглубь мочеиспускательного канала. Задняя уретра, как и предстательная железа, обычно стерильна.
ГЛАВА 4. ИНФЕКЦИИ, СВЯЗАННЫЕ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
4.1. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП) –
внастоящее время делят на следующие группы:
1.Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи пациентам в период госпитализации (ВБИ).
2.Инфекции,связанныесоказаниеммедицинскойпомощивамбула- торно-поликлинических условиях.
3.Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи в других организациях, осуществляющих медицинскую деятельность (хосписы, социальные учреждения).
4.Инфекции у медицинского персонала, связанные с выполнением профессиональной деятельности.
Выделяют ИСМП исходя из типа медицинской технологии, приведшей к развитию инфекции:
1.Инфекции, связанные с устройствами:
– искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – поствентиляционные пневмонии;
– катетеризации мочевого пузыря – катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей;
–катетеризациисосудов(центральныйвенозныйкатетер,перифери- ческие катетеры) – катетер-ассоциированный сепсис, катетер-ассоции- рованные инфекции кровотока.
2.Инфекции, связанные с медицинскими процедурами:
– гемотрансфузии;
– инъекций.
–– 78 ––
––– 4. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи –––
Как внутрибольничные (ИСМП), или госпитальные, инфекции следует рассматривать любые клинически распознаваемые инфекционные заболевания, возникающие у больных после госпитализации либо посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также у медицинского персонала в силу осуществляемой им деятельности. Инфекция, не находящаяся в стадии инкубации на момент поступления в стационар и развившаяся не ранее, чем через 48 часов после госпитализации.
Установлены понятия для ИСМП:
–Self infections – источником возбудителя является сам больной (эндогенная инфекция);
–Cross infection – источником возбудителя послужил другой человек – пациент или работник ЛПУ;
–Environmental infections – источник возбудителя – это больничная среда.
В настоящее время выделяют группу инфекций, связь между которыми с больницей не всегда однозначна – это группа непрямых госпитальных инфекций, или занесенных инфекций. Источником такого инфицирования являются больные, которые в момент поступления
вбольницу имели кроме основного инфекционного заболевания еще дополнительное инфекционное заболевание в инкубационном периоде. Примером может служить случай, когда у больного, поступившего в больницу с диагнозом «гепатит», через 10–12 дней проявляется корь (это непрямая занесенная больничная инфекция).
Госпитальнаяинфекцияможетбытьнепрямойвынесенной.Этаформапроявляется,когдабольнойпослеперенесеннойосновнойинфекции выписывается, но уже заражен второй инфекцией, находящейся в этот период на инкубационной стадии. Симптомы этой инфекции проявляются дома. Например, когда ребенок, больной скарлатиной, в больнице находился в контакте с больным ветряной оспой.
Второй формой вынесенной госпитальной инфекции являются случаи, когда выписавшиеся из больницы клинически здоровые пациенты остаются носителями и заражают окружающих. Так, у детей первых месяцев жизни после перенесенной сальмонеллезной инфекции значительно дольше, чем у детей старшего возраста, выделяются сальмонеллы. Они при возвращении домой из больницы являются основным источником спорадических случаев заболеваний.
Клинически значимые микроорганизмы, которые наиболее часто
являются возбудителями ВБИ, относятся к группе ESCAPE-патогенов:
–Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium;
–– 79 ––
–––Инфектология –––
–Staphylococcus aureus (MRSA, VSRA);
–Clostridium difficile;
–Acenetobacter baumannii;
–Pseudomonas aeruginosa;
–бактерии семейства Enterobacteriaceae: E. coli, Klebsiella pneumoniaе, Enterobacter spp., Proteus spp.
Причины возникновения, роста и распространения ВБИ:
1.Профилактические и лечебные мероприятия с широким и нерациональным применением антибиотиков и других химиотерапевтических средств привели к тому, что были созданы условия для формирования новых внутригоспитальных штаммов, повышения вирулентности условно-патогенных микроорганизмов, приобретения патогенных свойств представителями нормальной микрофлоры. Все стало причинойформированияантибиотикорезистентности(появлениялекарственной устойчивости микроорганизмов).
2.Прогрессивное использование новых технологий в лечении, основанном на инвазивных методах (катетер-ассоциированные инфекции),
ивнедрение новых высокоспецифичных экспресс-методов лабораторной диагностики, позволяющих увеличить количество положительных результатов. Чаще всего внутрибольничное инфицированное возникает в отделениях реанимации и хирургии, при использовании аппаратуры для гемодиализа, искусственного дыхания, эндоскопических процедур, наркознойаппаратуры,переливаниякрови.Всеэтосоздаетновыевходные ворота для проникновения возбудителя, что позволило сформироваться новому искусственному артифициальному механизму передачи инфекции.
3.Сложившиеся в современных условиях тенденции к строительству крупных больничных комплексов, в которых находится большое количество пациентов, способствуют формированию внутригоспитального инфицирования.
4.Активизация естественных механизмов передачи возбудителя в условиях постоянного контакта пациента и медицинского персонала, а также в результате контакта больных между собой.
5.Нарушения нормального биоценоза, который является мощным фактором неспецифической защиты организма. Примером может служить отсутствие грудного вскармливания.
6.Проблемы экологического характера: загрязнение окружающей среды, изменения условий жизни населения, приводящие к снижению резистентности организма и неполноценной борьбе с возбудителем.
––80 ––