Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И. Инфектология

––– 5. Микробиология перинатальных инфекций –––

Микробиологическая диагностика герпесвирусной инфекции.

Материалом для исследования являются: содержимое герпетических везикул и пузырьков, соскобы роговой оболочки (офтальмогерпес), кровь, ликвор, смывы с носоглотки, моча, околоплодные воды, отделяемое с эрозивно-язвенной поверхности слизистых оболочек и кожи; посмертно – мозговая ткань.

При бессимптомных формах – соскоб эпителия уретры и цервикального канала.

Забор материала проводят в период выделения вируса: при первичном инфицировании оно продолжается 12 дней; при рецидивах – не более 5 дней.

Пренатальная диагностика герпесвирусной инфекции:

–кордоцентез (забор крови у плода) с целью определения противогерпетических антител в крови плода;

–исследование амниотической жидкости;

–ПЦР-диагностика – выделение ДНК вирусов из околоплодных вод

итканей плода;

–серологическая диагностика при врожденных формах инфекции.

5.4.5.2.Микробиология внутриутробной цитомегаловирусной

инфекции

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) у беременных является одной из широко распространенных.

Инфицирование новорожденного чаще всего происходит:

–во время родов или сразу же после рождения от матери или обслуживающего персонала, если они являются носителями вируса;

–вотличиеотврожденнойформыЦМВ,приобретеннаяредконосит генерализованный характер.

При трансплацентарной передаче механизмом повреждающего действия вируса является нарушение плацентарной циркуляции, что приводит к возникновению плацентарной недостаточности, гипоксии, задержке внутриутробного развития плода и невынашиваемости. При парентеральном заражении ЦМВ сразу же оказывается в крови. Далее с током крови ЦМВ попадает в матку, достигает околоплодных оболочек, адсорбируется на них и инфицирует амниотическую жидкость.

––101 ––

––– Инфектология –––

При обострении инфекции, которая возникает у беременных, частота зараженияплодаувеличиваетсядо8–10%.Особенноопаснымдляплода является инфицирование матери в первом триместре беременности.

Инфицирование околоплодных вод может происходить:

–восходящим путем через родовой канал при повреждении слизистых оболочек;

–нисходящим путем;

–из брюшной полости через маточные трубы;

–контаминационнымпутем–черезкожныепокровыиконъюнктиву при прохождении через родовые пути матери.

Если заражение произошло в первом триместре беременности, то это приводит к поражению плаценты. Цитомегаловирусная инфекция оказывает прямое цитопатическоевоздействие, вызывая повреждения эндотелия плацентарных сосудов, мозговой ткани плода и других его органов. Развивающийся плацентит вызывает закупорку сосудов, которая сопровождается ишемией, задержкой роста и гибелью плода. Наиболее частыми поражениями являются поражения ЦНС, при которых возникает менингоэнцефалит, поражение центров слухового нерва. Характерным является поражение околоушных и подчелюстных желез – ЦМВ-сиалоаденит.

Клинически различают врожденную и приобретенную ЦМВ-инфек- цию. Острая ЦМВ-инфекция возможна на ранних стадиях беременности, что ведет к гибели плода или возникновению тератогенного эффекта. Протекает в тяжелой форме с генерализацией процесса. В более поздние сроки беременности развивается острая врожденная инфекция

споражением различных органов и систем. Характерна триада поражений: желтуха, гепатоспленомегалия и геморрагическая пурпура.

Приобретенная ЦМВ-инфекция часто не имеет четкой клинической симптоматики.Пригенерализации(редко)впроцессвовлекаютсяЦНС, легкие, печень, почки и мочеполовая система.

Скрининг ЦМВИ:

–антенатальный скрининг нецелесообразен, так как инфекция у матери протекает бессимптомно;

–неонатальный скрининг проводят для выявления детей с риском неврологической патологии.

Микробиологическая диагностика ЦМВ-инфекции:

1. Материалом для выделения вируса являются амниотическая жидкость, глоточный мазок, моча, эмбриональные биоптаты;

––102 ––

––– 5. Микробиология перинатальных инфекций –––

Микробиологическая диагностика:

1)материал для исследования при подозрении на папилломавирусную инфекцию:

–при бессимптомных формах для исследования берут соскоб эпителия уретры и цервикального канала;

–при локализации бородавок на шейке матки проводят кольпоскопию, а при локализации в области наружного отверстия мочеиспускательного канала – уретроскопию;

2)методы исследования – микробиологическая диагностика папилломавирусной инфекции проводится только молекулярно-генетически- ми методами, так как вирус не размножается в культуре ткани (ПЦР, ПЦР в реальном времени).

Протоколмикробиологическогоисследованияматериалабольных при подозрении на урогенитальную папилломавирусную инфекцию.

Для выявления вируса используют исключительно молекулярно-ге- нетические методы исследования ПЦР, ПЦР real-time, ПЦР с использованием гибридной ловушки с типированием онкогенных и неонкогенных типов.

5.4.8. Микробиология внутриутробной краснухи

Особенности этиопатогенеза краснухи у беременных. Если крас-

нуха развивается у беременных, то вирус преодолевает плацентарный барьериоказываеттератогенноедействие.Чащевсегоразвиваетсятриада поражений: поражение органов зрения, порок сердца и поражение органов слуха.

Частота инфицирования плода находится в зависимости от срока беременности:

–при беременности до 8 недель в 54% случаев возбудитель передается плоду внутриутробно;

–беременности 9–12 недель в 34% случаев возбудитель передается плоду внутриутробно;

–беременности 13–24 недели (не более) в 12% случаев возбудитель передается плоду внутриутробно.

Возбудитель передается от матери к плоду трансплацентарно. Вирус обладает способностью инфицировать эпителий хориона и капилляр-

––105 ––

––– Инфектология –––

ныйэндотелийкровеносныхсосудовплаценты.Вирусгематогеннораспространяется по кровотоку плода, оседает в различных органах, где и размножается. Процесс персистенции вируса до родов в ткани плаценты встречается редко.

Прогноз исхода беременности у инфицированных вирусом краснухи:

–при инфицировании беременной вирусом краснухи в течение первых 12 недель беременности, вирус проникает через плаценту и вызывает генерализованную инфекцию плода и обусловливает врожденные уродства в 75% случаев;

–если беременная переболела краснухой в первые восемь недель беременности, то часто подвержена риску аборта;

–если инфицирование in utero произошло в период между 13-й и 16-й неделями беременности, то частота возникновения неонатальной патологии составляет 17–20%;

–если внутриутробное инфицирование произошло после 4-го месяца беременности, то частота возникновения неонатальной патологии низкая.

Материалом для микробиологической диагностики служат носоглоточное отделяемое, кровь. При подозрении на врожденную краснуху проводят исследование мочи, фекалий, секционного материала.

Пренатальная диагностика. Осуществляют при исследовании

плода на инфицированность. При постановке пренатального диагноза врожденной инфекции проводят:

–хорионбиопсию – обнаружение вируса и его антигенов или нуклеиновых кислот в биоптатах;

–исследование амниотической жидкости с целью обнаружения вируса, вирусных антигенов или нуклеиновых кислот;

–кордоцентез (забор крови плода) – обнаружение специфических

IgM.

Постнатальная диагностика. Производится для постановки диа-

гноза врожденной инфекции и включает:

–индикацию вируса краснухи в материале из ротоглотки, в моче, сыворотке крови;

–исследование крови новорожденного на определение специфического для краснухи IgM.

––106 ––

–––5. Микробиология перинатальных инфекций –––

5.4.9.Микробиология внутриутробной ВИЧ-инфекции

Этиопатогенез ВИЧ-инфекции у беременных. Заражение плода происходитпренатальновматке,вовремяпрохожденияплодачерезродовыепути,ипостнатально.Вбольшемпроцентеслучаевпередачавозбудителя происходит при выраженной виремии (вирусемии) у матери или непосредственно перед родами, или во время прохождения плода по родовым путям. Основные факторы, которые увеличивают частоту передачи ВИЧ от матери к ребенку:

–вирусемия у матери;

–внутривенное употребление наркотических препаратов;

–воспалительные заболевания половых органов (воспалительный процесс способствует увеличению количества ВИЧ в вагинальном секрете);

–патология плаценты;

–преждевременные роды;

–длительность безводного периода более 4 часов;

–инвазивные вмешательства во время беременности (инвазивные методытерапии,диагностики,забораисследуемогоматериалауплода).

Беременность является провоцирующим фактором для прогрессирования ВИЧ-инфекции. Изучение особенности течения беременности

уВИЧ-инфицированныхпозволило выявлять следующее:

–увеличивается частота преждевременных родов;

–рождения недоношенных детей;

–разрыв плодных оболочек и излитие околоплодных вод происходит несвоевременно;

–возникает синдром задержки внутриутробного развития плода;

–у ВИЧ-инфицированных беременных после родов высок риск возникновения пневмоцистной пневмонии.

Материалом для микробиологической диагностики является сыворотка крови больных.

Методы исследования:

1. Лабораторную диагностику методом ИФА проводят в два этапа:

–1-й этап: выявляются суммарные антитела; пробы с положительным результатом исследуют на втором этапе;

––107 ––

–––Инфектология –––

–2-йэтап:определяютантителакбелкамвируса(gp41,gp120,gp160, p24, p55, p17).

2. Использование молекулярно-генетического метода, с помощью которого можно обнаружить фрагменты РНК вируса. Результаты этого методадаютвозможностьпровестираннююдиагностикуиобнаружить НК в первые дни болезни.

5.4.10.Микробиология внутриутробного гриппа

Особенности этиопатогенеза гриппозной инфекции у беременных, плода и новорожденного.

Установлено влияние вируса гриппа на плод:

1.Повреждающее действие вируса гриппа объясняется его высокой токсичностью и преимущественной локализацией в слизистой оболочке верхних дыхательных путей.

2.Вирус обладает способностью проникать через плаценту, а затем

всистему кровообращения плода:

–если инфицирование произошло в первом триместре беременности, то возникают пороки развития плода, его внутриутробная гибель;

–еслиинфицированиепроизошлововторомитретьемтриместрах беременности, то наблюдаются нарушения развития плода: гипоксия, снижение показателей иммунной системы, патология дыхательной системы и даже прерывание беременности; в этом случае у плода поражается преимущественно легочная ткань с развитием геморрагической пневмонии.

3.Влияниевирусагриппа напроцессродов:увеличениеобъемакровопотерь во время родов; слабость родовой деятельности; гипертонус мышц матки.

Вирус гриппа может длительное время сохраняться в ткани плаценты даже после исчезновения клинических проявлений болезни.

Беременныеженщины,болеющиегриппом,обнаруживаютпризнаки типичного острого респираторного заболевания, болезнь стремительно прогрессирует и часто осложняется вторичными бактериальными инфекциями, включая пневмонию. Грипп у беременной женщины может вызывать дистресс-синдром плода.

––108 ––

–––5. Микробиология перинатальных инфекций –––

Убеременных женщин гриппозная инфекция резко снижает резистентность организма, нарушает функции эндокринной и иммунной систем, что повышает риск заболевания другими ОРВИ во время беременности и обусловливает высокую послеродовую заболеваемость,

вчастности пиелонефритом, эндометритом, маститом.

Грипп не является показанием к прерыванию беременности. Материалом для выделения вируса гриппа являются смывы и мазки

из зева, смывы из полости носа, ротоглотки, секционный материал (ткань легкого, соскоб со слизистой оболочки трахеи), кровь, ликвор, назофарингеальные секреты. Забор материала необходимо проводить в ранние сроки болезни (1–2-й дни болезни), через 2–3 недели применяется метод парных сывороток.

Лабораторная диагностика в перинатальный период подразумевает проведение амниоцентеза и забор околоплодных вод под контролем ультразвукового исследования.

5.5. Микробиология внутриутробных микозов. Микробиология внтуриутробного кандидозного вульвовагинита

Особенности этиопатогенеза кандидозного вульвовагинита у бе-

ременных и кандидоза плода. Основной путь инфицирования плода – интранатальный, при прохождении через инфицированные родовые пути матери. Врожденный кандидоз передается трансплацентарным и восходящим путями. Инфицирование плода грибами рода Candida связано с наличием кандидозного вульвовагинита у матери и происходит чаще всего в третьем триместре беременности. У беременной женщины во влагалище создаются благоприятные условия для существования грибов. В послеродовой период грибы у инфицированной матери практически исчезают.

Материаламидлямикробиологическойдиагностикиявляютсяамниотическая жидкость, биоптаты тканей плода.

Пренатальная диагностика включает две группы методов:

1.Прямые:

–неинвазивные (УЗИ, электрокардиография, рентгенография);

––109 ––

–––Инфектология –––

–инвазивные: хорионбиопсия, плацентобиопсия, амниоцентез, кордоцентез, фетоскопия, биопсия тканей плода (печени, селезенки, кожи, мышц).

2.Непрямые (обследование беременной):

–акушерские и гинекологические;

–медико-генетические;

–микробиологические;

–биохимические.

5.6. Микробиология внутриутробного токсоплазмоза

Этиопатогенез токсоплазмоза у беременных. Риск возникновения врожденного токсоплазмоза связан с паразитемией у матери. Врожденный токсоплазмоз возникает при раннем внутриутробном заражении

иможет закончиться гибелью плода еще до рождения вследствие поражения ЦНС и других внутренних органов. Возможно тератогенное воздействие.

При остром токсоплазмозе у беременных происходят воспалительные изменения плаценты и нарушение ее барьерной функции с последующим повреждением тканей эмбриона, что в конечном итоге часто приводит к внутриутробной гибели плода. Если поражение произошло в более поздние сроки беременности, то ребенок приобретает токсоплазмоз с рождения. Риск инфицирования плода при первичном заражении беременной токсоплазмозомсоставляет от 30 до 50%.

Пренатальныйскринингпроводитсясцельюраннеголеченияматери

иснижения риска неврологических нарушений у новорожденных и повреждений зрения ребенка при врожденном токсоплазмозе.

Целью неонатального скрининга является выявление новорожденных с врожденным токсоплазмозом. Результаты неонатального скрининга основаны на обнаружении специфических антител IgМ к токсоплазме.

Скрининг женщин подразумевает тестирование всех женщин во время их первого посещения врача по поводу беременности. Женщины, у которых получен отрицательный результат на наличие антител к Toxoplasma gondii, подвергаются повторному тестированию с определенными интервалами на протяжении всей беременности и один раз

––110 ––