Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И. Инфектология
.pdfГЛАВА 10. АНАЭРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ
10.1. Общие вопросы
Первые данные об анаэробной инфекции появились еще в IV веке до н.э. В работе врача и ученого Гиппократа. Он описал клинику столбняка. Далее Ксенофон описал случаи острого некротизирующего язвенного гингивита.
В1562 году Амбруаз Паре описал признаки анаэробной инфекции
иназвал ее «госпитальная гангрена». В то время врачи и ученые еще не знали о существовании анаэробных бактерий, и только в 1861 году Луи Пастер выделил из клинического материала бактерии – клостридии (C. septicum). В 1883 году Н.Д. Монастырским был обнаружен и выделен возбудитель столбняка Clostridium tetani, а в 1884 году это сделал А. Николайер. После того как была доказана этиологическая роль бактерий в возникновении анаэробной инфекции, все чаще стали появляться сведения о новых проявлениях и новых возбудителях.
В40-егодыХХвекаН.И.Пироговдалподробноеописаниеанаэроб- ной инфекции под названием «мефическая гангрена».
В1893 году была выделена и описана Veillonella, описаны возбудители, вызывающие анаэробную гангрену легкого, анаэробный аппендицит, бартолинит и артрит. В начале ХХ века биологические свойства многиханаэробныхбактерийужеинтенсивно изучались,таккакисследователи научились культивировать и выделять эти бактерии.
Внастоящее время увеличивается этиологическая роль анаэробов в патогенезе многих заболеваний, особенно хирургических инфекций, акушерско-гинекологической патологии, инфекций желудочно-кишеч- ного тракта и полости рта.
––281 ––
–––Инфектология –––
10.2.Биологические особенности анаэробных бактерий
По отношению к кислороду все микроорганизмы разделяются:
1. Облигатные аэробы – аэробные организмы, нуждающиеся в кислороде для дыхания. Помимо клеточного дыхания, эти организмы используют кислород, например, для окисления органических соединений, или в процессе дыхания кислород используется как конечный акцептор электронов.
Примеры бактерийоблигатных аэробов: Nocardia, Mycobacterium tuberculosis, Vibrio cholerae.
2.Микроаэрофильные аэробы – микроорганизмы, требующие,
вотличиеотстрогих анаэробов,длясвоегоростаприсутствиякислорода в атмосфере или питательной среде, но в пониженных концентрациях по сравнению с содержанием кислорода в обычном воздухе (в отличие от аэробов, для роста которых необходимо нормальное содержание кислорода в атмосфере или питательной среде). Многие микроаэрофилы также являются капнофилами, то есть им требуется повышенная концентрацияуглекислогогаза:Borreliaburgdorferi,Helicobacterpylori,
Campylobacter, Streptococcus intermedius, Streptococcus pyogenes.
3.Факультативные анаэробы – организмы, энергетические циклы которых проходят поанаэробному пути, но способны существовать при доступе кислорода, в отличие от облигатных анаэробов, для которых кислород губителен.
4.Облигатные анаэробы – организмы, живущие и растущие
только при отсутствии молекулярного кислорода в среде, он для них губителен. К облигатным анаэробам относятся прежде всего Bacteroides и Clostridium, которые могут служить примерами неспорообразующих и спорообразующих строгих анаэробов, соответственно. Другими примерами облигатных анаэробов являют-
ся Peptostreptococcus, Treponema, Porphyromonas, Veillonella.
5.Аэротолерантные анаэробы – анаэробные бактерии, способные
ксуществованию в среде с низким содержанием молекулярного кисло-
рода (О2). Многие аэротолерантные бактерии могут использовать О2 на начальных этапах сбраживания глюкозы. К аэротолерантным бактери-
––282 ––
––– 10. Анаэробные инфекции –––
ямотноситсячастьмаслянокислыхбактерийизродаClostridium(включая возбудителей столбняка и газовой гангрены), молочнокислые бак-
терии из родов Lactobacillus, Leuconostoc, Streptococcus, непатогенные свободноживущие спирохеты и др.
10.3. Классификация анаэробов по способности к спорообразованию
В зависимости от способности к спорообразованию анаэробы классифицируются на неспорообразующие (неклостридиальные) и спорообразующие (клостридиальные).
10.3.1. Неклостридиальные анаэробы
Грамположительные анаэробные бактерии.
Семейство Peptococcaceae, род Peptococcus: Peptococcus niger. Семейство Peptostreptococcaceae.
Pод Peptostreptococcus: Peptostreptococcus micros.
Род Peptoniphilus: P. asaccharolyticus, P. harei, P. indolicus, P. ivorii, P. lacrimalis.
Семейство Actinomycetaceae:
Род Actinomyces: Actinomyces israelii, Actinomyces naeslundii, Actinomyces odontolyticus, Actinomyces meyeri, Actinomyces grovenitzii, Actinomyces lingnae, Actinomyces radingae, Actinomyces europaeus.
Род Mobiluncus: M. curtisii, M. mulieris.
Род Aggregatibacter: Aggregatibacter actinomycetemcomitans.
Семейство Propionibacteriaceae:
Род Propionibacterium: Peptostreptococcus acnes, Peptostreptococcus granulosum, Peptostreptococcus avidum.
РодPeptoniphilus: Peptoniphilus harei, Peptoniphilus indolicus, Peptoniphilus lacrimalis.
Род Micromonas: Micromonas micros. РодFinegoldia: Finegoldia magnus
–– 283 ––
––– Инфектология –––
Семейство Eubacteriaceae:
Род Eubacterium: Eubacterium saphenus. Род Mogibacterium: Mogibacterium timidum.
Семейство Bifidobacteriaceae:
Род Bifidobacterium: Bifidobacterium adolescentis, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium dentium, Bifidobacterium denticolens, Bifidobacterium inopinatum.
Семейство Lactobacillaceae:
Род Lactobacillus: Lactobacillus crispatus, Lactobacillus jensenii, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus fermentum.
Грамотрицательные анаэробные бактерии.
Семейство Veillonellaceae:
Род Acidaminococcus: Acidaminococcus fermentans. Род Dialister: Dialister pneumosintes.
Род Veillonella: Veillonella dispar, Veillonella atypica, Veillonella parvula.
Семейство Bacteroidaceae:
Род Bacteroides: Bacteroides fragilis, Bacteroides ruminicola, Bacteroides uniformis.
Семейство Porphyromonadaceae:
Род Tannerella: Tannerella forsythia.
Род Porphyromonas: Porphyromonas gingivalis.
Семейство Prevotellaceae:
Род Prevotella: Prevotella melaninogenica, Prevotella intermedia, Prevotella heparinolytica.
Семейство Fusobacteriaceae:
Род Fusobacterium: Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, Fusobacterium plauti.
Род Leptotrichia: Leptotrichia buccalis, Leptotrichia sanguinegers, Leptotrichia trevisanii.
–– 284 ––
––– 10. Анаэробные инфекции –––
Извитые формы грамотрицательных анаэробных бактерий.
Семейство Veillonellaceae.
Род Selenomonas: Selenomonas artemidis, Selenomonas dianae, Selenomonas infelix, Selenomonas noxia.
Род Сentipeda: Сentipeda periodontii.
Семейство Campylobacteriaceae:
Род Campylobacter: Campylobacter fetus, Campylobacter jejuni, Campylobacter coli, Campylobacter concisus.
Семейство Helycobacteriaceae:
Род Helicobacter: Helicobacter pilori.
Семейство Spirochaetaceae:
Род Treponema: Treponema denticola, Treponema orale, Treponema pallidum, Treponema vincentii, Treponema microdentium.
В табл. 15 представлены факторы вирулентности анаэробов.
|
|
|
Таблица 15 |
|
Факторы вирулентности анаэробов |
||
Фактор вирулентности |
Микроорганизмы |
||
Адгезия |
|
Капсульные полисахариды |
Bacteroides fragilis |
|
|
Фимбрии |
Porphyromonas gingivalis |
|
|
Гемагглютинины |
Fusobacterium nucleatum |
|
|
Лектин |
|
Инвазия |
|
Фосфолипаза |
Fusobacterium necrophorum |
|
|
Протеазы |
|
Повреждение |
|
Экзотоксины |
Porphyromonas gingivalis |
тканей |
|
Гемолизины |
Prevotella melaninogenica |
|
|
Протеазы |
Bacteroides fragilis |
|
|
Коллагеназа |
Clostridium perfringens |
|
|
Фибринолизин |
Clostridium difficile |
|
|
Нейраминидаза |
Clostridium botulinum |
|
|
Гепариназа |
|
|
|
Цитоксины |
|
|
|
Энтеротоксины |
|
|
|
Нейротоксины |
|
–– 285 ––
––– Инфектология –––
|
|
|
Окончание табл. 15 |
|
Фактор вирулентности |
Микроорганизмы |
|
Факторы, |
|
Капсула |
Bacteroides spp. |
угнетающие |
|
Липополисахариды |
Bacteroides spp. |
иммунную |
|
Протеазы |
Porphyromonas gingivalis |
систему |
|
Оксидоредуктазы |
Porphyromonas gingivalis |
|
|
Продукты метаболизма |
Prevotella melaninogenica |
|
|
Жирные кислоты |
Большинство анаэробов |
Активаторы |
|
Липополисахариды |
Fusobacterium necrophorum |
факторов |
|
Поверхностные структуры |
Porphyromonas gingivalis |
повреждения |
|
|
|
10.3.2. Клостридиальные анаэробы
Семейство Clostridiaceae, род Clostridium: Clostridium difficille, Clostridium tetani, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum, Clostridium sordellii, Clostridium sporogenes.
Анаэробы неравномерно заселяют различные биотопы организма человека.
В табл. 16 представлен видовой состав анаэробов, характерный для различных биотопов.
Таблица 16
Видовой состав анаэробной микрофлоры в разных биотопах
Биотоп |
Видовой состав анаэробной микрофлоры |
|
||
Кожа |
Анаэробы представлены в значительной мере бактериями |
|||
рода Propionibacterium (P. acnes) |
|
|
||
|
|
|
||
Полость |
Bacteroides spp., Clostridium spp., Lactobacillus spp., |
|||
рта |
Peptostreptococcus spp., Eubacterium spp., Bifidobacterium spp. |
|||
Дыхательный |
Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., |
|||
тракт |
Peptococcus spp., Veillonella spp., редко Actinomycetes spp. |
|||
Кишечник |
Bacteroides spp., Clostridium spp., |
Lactobacillus |
spp., |
|
Peptostreptococcus spp., Eubacterium spp., Bifidobacterium spp. |
||||
|
||||
Уретра |
Bacteroides spp., Fusobacterium spp. |
|
||
|
Около 50% процентов бактерий из секрета шейки матки |
|||
Влагалище |
и влагалища являются анаэробами: |
Lactobacillus |
spp., |
|
Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Mobiluncus spp., |
||||
|
||||
|
Clostridium spp. |
|
|
|
–– 286 ––
––– 10. Анаэробные инфекции –––
Этиологическая роль анаэробной микрофлоры в развитии различных заболеваний органов и систем организма человека представлена в табл. 17.
Таблица 17
Заболевания, обусловливаемые анаэробными инфекциями
Биотоп в организме |
Нозологические формы |
Голова и шея |
Нетравматические абсцессы головы |
|
Хронические синуситы |
|
Инфекции перимандибулярного пространства |
Грудная клетка |
Аспирационные пневмонии |
|
Абсцесс легкого |
|
Эмпиема |
Брюшная полость |
Абсцессы или перитониты |
|
Аппендициты |
|
Абсцесс печени |
Женская половая |
Абсцессы малого таза |
система |
Воспалительные процессы |
Мягкие ткани |
Раневая инфекция |
|
Кожные абсцессы |
|
Диабетические язвы |
|
Неклостридиальный целлюлит |
Система |
Интраабдоминальный сепсис |
кровообращения |
Септический аборт |
10.4.Классификация анаэробной инфекции
10.4.1.Классификация анаэробной инфекции
по клинико-морфологическим формам
Эмфизематозная (классическая). В пораженных тканях процессы газообразования преобладают над отеком. Наиболее частый возбуди-
тель C. perfringens.
Отечная (токсическая). Характеризуется преобладанием отека над газообразованием. Основной возбудитель C. oedematis.
Смешанная (газово-отечная). Вызывается ассоциацией токсических и газообразующих анаэробов.
–– 287 ––
––– Инфектология –––
Флегмонозная. Протекает в сочетании с нагноением. Некротическая. Характеризуется распадом тканей. Вызывается
чаще C. sporogenes.
Тканерасплавляющая. Характеризуется тяжелым течением.
10.4.2. Классификация анаэробной инфекции по анатомическим проявлениям
Эпифасциальная (поверхностная) форма – этоклостридиальный и неклостридиальный целлюлит, эпифасциальная газовая гангрена, некротизирующий фасциит.
Основные возбудители: C. perfringens, C. septoliticum, неклостридиальные анаэробы.
Субфасциальныеформы(поражениеглубокихслоевмягкихтканей):
–миозит (острая анаэробная инфекция скелетных мышц);
–инфекции, локализованные в мышечных футлярах:
–псоас-абсцесс (абсцесс, возникающий в клетчатке, окружающей подвздошно-поясничную мышцу);
–абсцесс прямой кишки;
–клостридиальный мионекроз (газовая гангрена);
–неклостридиальный мионекроз.
3. Смешанные формы (серозные, флегмонозно-некротические).
10.4.3.Классификация анаэробной инфекции по источнику происхождения
По источнику происхождения анаэробные инфекции принято под-
разделять на внебольничные и внутрибольничные.
10.4.4.1. Основные клинические формы анаэробной инфекции
Выделяют следующие основные клинические формы анаэробных инфекций:
1.Плевролегочная.
2.Диабетическая инфекция стопы.
–– 288 ––
–––10. Анаэробные инфекции –––
3.Бактериемия и сепсис.
4.Диарея.
5.Хирургическая анаэробная инфекция ран и мягких тканей.
6.Газообразующие инфекции мягких тканей.
7.Медленно развивающаяся некротическая раневая инфекция.
8.Псевдомембранозный колит.
9.Акушерско-гинекологическая инфекция.
10.Анаэробные инфекции у онкологических больных.
В табл. 18 представлены основные клинические формы анаэробной инфекции и анаэробы, их вызывающие.
Таблица 18
Клинические формы анаэробной инфекции и анаэробы, их вызывающие
Клиническая форма |
Микроорганизмы |
Плевролегочная |
Prevotella melaninogenica |
инфекция |
Porphyromonas spp. |
|
Bacteroides fragillis |
|
Fusobacterium nucleatum |
|
Fusobacterium necrophorum |
|
Peptostreptococcus spp. |
|
Veillonella spp. |
Диабетическая |
Bacteroides fragillis |
инфекция стопы |
Prevotella melaninogenica |
|
Porphyromonas spp. |
|
Fusobacterium nucleatum |
Бактериемия и сепсис |
Bacteroides fragillis |
Столбняк |
Clostridium tetani |
Диарея |
Bacteroides fragillis |
Хирургическая анаэробная инфекция |
Полимикробная анаэробная и |
|
аэробная микрофлора |
Газообразующие инфекции мягких тканей |
Bacteroides spp. |
|
Peptostreptococcus spp. |
|
Clostridium spp. |
Клостридиальный мионекроз |
Clostridium perfringens |
(газовая гангрена) |
|
Медленно развивающаяся некротическая |
Полимикробная анаэробная и |
раневая инфекция |
аэробная микрофлора |
Псевдомембранозный колит |
Clostridium difficille |
Анаэробная инфекция |
Bacteroides fragillis |
у онкологических больных |
Prevotella spp. |
|
Fusobacterium spp. |
–– 289 ––
––– Инфектология –––
Факторы, необходимые для развития анаэробной инфекции:
–проникновениевозбудителейвнесвойственныеимместаобитания (подкожную клетчатку, плевральную или брюшную полости) вследствие травм, операций, осложнений;
–низкое давление кислорода в тканях и сниженный окислитель- но-восстановительный потенциал среды, наличие гипоксии тканей;
–осколочные ранения нижних конечностей с размозжением тканей;
–местные и общие нарушения кровообращения;
–снижение общей и местной резистентности организма (охлаждение, отморожение, переутомление, стрессовые ситуации);
–длительный прием гормонов и цитостатиков, вторичные иммунодефициты, аутоиммунные заболевания;
–близкое расположение мест повреждений к зонам естественной локализациианаэробов(нижниеконечности,промежность,дистальные отделы ободочной кишки, верхние дыхательные пути);
–несоблюдение санитарно-гигиенических правил, неадекватный уровень оказания медицинской помощи.
10.5. Анаэробные клостридиальные инфекции
Особенности клиники клостридиальных инфекций:
–преобладание в клинике процессов газообразования и отека – это ведущий признак анаэробной клостридиальной инфекции;
–общие симптомы интоксикации;
–боль в области раны или патологического очага;
–поражение подкожной жировой клетчатки, которая приобретает грязно-серую окраску с участками кровоизлияний и неприятным зловонным запахом;
–поражение мышечной ткани при анаэробных миозитах: мышцы становятся похожими на вареное мясо, тускнеют и пропитываются серозной жидкостью с неприятным зловонным запахом; мышечная ткань поражается на всю толщину;
–при анаэробном клостридиальном целлюлите поражается жировая подкожная клетчатка, кожа приобретает синюшный цвет, наблюдается плотный отек в зоне очага поражения.
––290 ––