книги / Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

Если уровень СО2 нарастает медленно (дни, недели), включается почечный механизм компенсации (задержка бикарбоната), и даже при значительных величинах РаСО2 (80 мм рт. ст.) клиника не выражена, а рН близок к N.

Клинические признаки, особенно в ранних стадиях, во многом зависят от этиологии нарушений дыхания. Чем глубже гипоксия, тем более общими становятся симптомы.

Наиболее демонстративные признаки затрагивают системы дыхания — нарушения частоты: бради-, тахипноэ и апноэ; глубины и ритма дыхания: патологические ритмы, например дыхание Чейн-Стокса; ощущение нехватки воздуха; кровообращения: тахикардия и гипертензия с последующей брадикардией и гипотонией; ЦНС: изменения сознания от возбуждения до комы. Изменяется цвет кожных покровов.

При сочетании гипоксемии с гиперкапнией (гиповентиляционный синдром) различают 3 стадии ОДН:

I. Больные эйфоричны, говорливы, но речь прерывистая. Бессонница. Кожные покровы горячие, гиперемированы, покрыты профузным потом. АД и ЦВД повышены. Тахикардия.

II. Больные возбуждены, иногда беспричинно веселы, не отдают себе отчета в тяжести своего состояния. Кожные покровы синюшно-багро- вые. Обильное потоотделение, гиперсаливация и бронхиальная гиперсекреция. Выраженные артериальная и венозная гипертония, стойкая тахикардия.

III. Ацидотическая кома. Сознание постепенно утрачивается, больные «успокаиваются», впадают в карбонаркоз. Зрачки, вначале суженные, быстро расширяются до максимума. Арефлексия. Цианоз кожных покровов. АД снижается, пульс аритмичный. Если не будет оказана своевременная помощь, наступает смерть.

Если гипоксия сочетается с гипокапнией, клиника несколько иная,

но также выделяют 3 стадии развития ОДН:

I. Первые симптомы — изменение психики. Больные несколько возбуждены, напряжены, негативны по отношению к окружающим, часто жалуются на головную боль, бессонницу. Кожные покровы холодные, бледные, влажные. Появляется легкий цианоз видимых слизистых оболочек, ногтевых лож. Раздуваются крылья носа. АД, особенно диастолическое, повышено. Тахикардия.

II. Сознание спутано, проявляются агрессивность, двигательное возбуждение. При быстром нарастании гипоксии могут быть судороги. Выражен цианоз кожных покровов. В дыхании принимают участие вспомогательные мышцы. Стойкая артериальная гипертония (кроме случаев

292 Глава 13. Острая дыхательная недостаточность. Основы ИВЛ

ТЭЛА, при которой оно снижается), тахикардия, иногда экстрасистолия. Мочеикалоотделение непроизвольные.

III. Гипоксическая кома. Сознания нет. Судороги. Зрачки расширены. Кожные покровы синюшные с мраморным рисунком. АД падает. Аритмия пульса. Если не будет оказана своевременная помощь, наступает смерть.

Лечение ДН

Принципы терапии больных с ДН:

1. Респираторная терапия. Сначала — неотложная помощь, затем диагностика и плановое лечение.

Если пациент в критическом состоянии, требуются немедленные действия! Опасайтесь остановки кровообращения!

Стандартный комплекс неотложной респираторной терапии: восстановление свободной проходимости дыхательных путей, ИВЛ и оксигенотерапия.

2.Лечение основного заболевания (нозологической формы ДН).

3.Общетерапевтический уход:

•Положение полусидя.

•Анальгезия.

•Питание.

•Профилактика инфекции и гигиенический уход.

•Психологический уход.

Респираторная терапия

Основой интенсивной терапии ДН является респираторная терапия (комплекс мероприятий, направленных на восстановление газообменной функции легких). В ее состав входят:

1.Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.

2.Нормализация дренирования мокроты.

3.Оксигенотерапия.

4.Респираторная поддержка.

Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей — перво-

очередная задача, которая может быть решена несколькими способами (вкаждойситуации выбирается наиболее подходящий).

Причины обструкции дыхательных путей:

•Травмы лица.

•Обструкция ВДП мягкими тканями (западение языка при нарушении сознания).

294 Глава 13. Острая дыхательная недостаточность. Основы ИВЛ

•Стимуляция и имитация кашля.

•Отсасывание мокроты.

•Санационная бронхоскопия.

•Трахеобронхиальный лаваж.

Аэрозольные медикаменты

1.Средства, воздействующие на мокроту и мукогенез:

•Увлажнители (вода, слабые растворы NaCl, NaHCO3).

•Муколитики (ацетилцистеин, трипсин, NaHCO3 в высокой концентрации).

•Стимуляторыактивностиресничек(β-адреномиметики, ксантины).

•Стимуляторы кашля (высокие концентрации NaCl, пропиленгликоль).

2. Средства, воздействующие на стенку дыхательных путей:

•Противоотечные и противовоспалительные средства (ГК — глюкокортикоиды).

•Бронходилататоры (β-адреномиметики, ксантины, М-холиноли- тики, ГК).

3. Средства, воздействующие на альвеолы:

•Сурфактант (экзосурф, сурванта).

•Пеногасители (этиловый спирт).

Преимущественное осаждение вещества в той или иной зоне дыхательных путей зависит от величины частиц аэрозоля, их гигроскопичности, температуры аэрозоля и его электрического заряда. Частицы размером больше 10 мкм не проникают дальше трахеи, при размерах 1–2 мкм — попадают в альвеолы, при промежуточных размерах — осаждаются в разных отделах дыхательных путей. Если частицы меньше 1 мкм, они выдыхаются, не осаждаясь в легких. Гидрофильные частицы притягивают воду из воздуха, увеличиваются в размерах и осаждаются центральнее, гидрофобные, наоборот, осаждаются дистальнее. Отрицательный заряд частиц увеличивает стабильность аэрозоля, позволяя ему проникать глубже.

Оксигенотерапия

Методы оксигенотерапии:

•Ингаляционная оксигенация — использование кислородной палатки, лицевой маски (3–8 л/мин), носовых катетеров (1–3 л/мин).

•Ингаляция кислородно-гелиевой смеси.

•ИВЛ.

•Экстракорпоральная мембранная оксигенация.

Кислород должен быть увлажненным и подогретым! При длительном использовании содержание О2 во вдыхаемой смеси не должно превышать 60 %, оптимально — не более 40 %.

•Использование переносчиков кислорода (перфторуглеродов).

•Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).

•ГБО.

Респираторная поддержка

Респираторная поддержка — лечение, позволяющее обес-

печить полноценную вентиляцию легких, когда самостоятельное дыхание выключено, утрачено или резко нарушено:

•Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением

вдыхательных путях (СРАР).

•Побудительная спирометрия.

•ИВЛ и ВВЛ, в том числе неинвазивная ИВЛ (НИВЛ).

Методы респираторной поддержки

Выбор методов респираторной поддержки зависит от вида и степени ДН.

1. СРАР Применяется у пациентов на самостоятельном дыхании. Может

проводиться через плотно прилегающую лицевую маску или через эндотрахеальную/трахеостомическую трубку. Вдох и выдох пациент осуществляет самостоятельно из системы с постоянным потоком газовой смеси (больше пикового потока вдоха пациента). Клапан выдоха не позволяет давлению в системе и дыхательных путях пациента снижаться ниже заданного уровня (обычно 5–10 см водн. ст.).

•Дыхательные пути как бы шинированы, снижается коллабирование альвеол.

•Расправление альвеол ведет к улучшению оксигенации.

В результате улучшаются вентиляционно-перфузионные отношения в легких, снижается шунтирование крови. СРАР хорошо переносится больными даже при плотной лицевой маске.

2. Побудительная спирометрия Специальный режим спонтанной вентиляции появился как альтер-

натива надуванию шаров для профилактики послеоперационных ателактазов. Суть метода: больной вдыхает воздух через шланг, соединенный с поплавковым дозиметром. Поплавок поднимается соответственно объему вдоха. Шарик и цифры хорошо видны больному и против объема, который нужно достичь, может быть установлен цветной

296 Глава 13. Острая дыхательная недостаточность. Основы ИВЛ

указатель. У больного появляется побуждение, стимул достигать определенного уровня вдоха. Главная особенность метода в том, что тренируется вдох, а не выдох, как при надувании шаров.

3. ИВЛ и ВВЛ ИВЛ называют обеспечение газообмена между окружающим возду-

хом (или специально подобранной смесью газов) и альвеолярным пространством легких искусственным способом. Самостоятельное дыхание отсутствует. ИВЛ— этопротезирование функции внешнегодыхания.

Основные задачи ИВЛ — обеспечение газообмена в легких, адекватного метаболическим потребностям организма, и полное освобождение больного от работы дыхания.

ВВЛ называют поддержание заданного (или не ниже заданного) минутного объема вентиляции при сохраненном дыхании больного. Респиратор «помогает» больномуи/или обеспечивает егобезопасность.

Основные задачи ВВЛ — поддержание адекватного газообмена в легких, уменьшение работы дыхания, а также облегчение перехода больного от ИВЛ к самостоятельному дыханию.

Основные параметры ИВЛ: ЧД или f; соотношение длительности вдоха и выдоха (TI : TE), ДО или VТ, давление в дыхательных путях на

вдохе (Pinsp) (табл. 13.3).

В зависимости от частоты вентиляции ИВЛ подразделяют на низкочастотную (f = 1–10/мин); нормочастотную (f = 10–60/мин); высокочастотную (ВЧ ИВЛ f = 60–400/мин) и осцилляторную модуляцию дыхания (f > 400/мин).

Переключение со вдоха на выдох может происходить:

•По времени — вследствие истечения заданного интервала вре-

мени.

•По объему — вследствие подачи заданного объема газа.

•По давлению — при достижении пикового давления, заданного настройкой аппарата.

Современные вентиляторы — приборы, управляемые компьюте-

рами, содержащие встроенные мониторы и системы тревоги, способные обеспечивать большое число разнообразных режимов вентиляции. Ниже описаны основные методы ИВЛ и ВВЛ, применяемые в современной ИТ.

Традиционная ИВЛ (с перемежающимся положительным давле-

нием, IPPV — intermittent positive pressure ventilation)

Респиратор периодически вдувает дыхательную смесь в дыхательные пути. При этом в дыхательных путях и легких создается повышенное давление. После окончания принудительного вдоха подача газа в легкие прекращается и происходит пассивный выдох, во время которого давление снижается. Традиционную ИВЛ проводят с управлением по объему, давлению или частоте.

Вентиляция, контролируемая по объему (VCV — Volume controlled ventilation)

Заданы VТ и ЧД. Пригодна для больных, не имеющих собственных попыток вдоха — глубоко седатированных и/или находящихся под действием релаксантов. Для больных, у которых появились спонтанные дыхательные попытки не комфортна, так как нет поддержки давлением самостоятельных вдохов, клапаны аппарата могут быть закрыты во время спонтанного вдоха или выдоха. Вентилятор может начать вдох сразу после собственного вдоха больного или при попытке выдоха. Это может привести к травме легких.

Вентиляция, контролируемая по давлению (PCV — pressure controlled ventilation)

При объемной вентиляции предопределен дыхательный объем; пиковое давление, требуемое для получения такого объема, варьирует в зависимости от других установок вентилятора и податливости легких больного. Поэтому в некоторых случаях можно получить очень высокое давление в дыхательных путях и баротравму легких.

Чтобы уменьшить риск баротравмы у пациентов со сниженной податливостью легких предпочтительна вентиляция, контролируемая по давлению. Вместо установленного ДО задается пиковое давление вдоха. ДОстановитсяфункцией пиковогодавления, временивдохаи пациента.

298 Глава 13. Острая дыхательная недостаточность. Основы ИВЛ

Специальные режимы традиционной ИВЛ:

•ИВЛ с задержкой на вдохе.

•ИВЛ с инверсированным отношением вдоха и выдоха.

•ИВЛ с ПДКВ или РЕЕР.

Данные режимы способствуют расправлению коллабированных альвеол, более равномерному распределению воздуха в легких, улучшению вентиляционно-перфузионных отношений.

Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ, РЕЕР).

Интубация, ИВЛ, легочные заболевания ведут к снижению ФОЕ легких. Это приводит к спадению мелких дыхательных путей, особенно в зависимых зонах легких, усилению неравномерности соотношения вентиляция/перфузия и ухудшению газового состава крови. Для предотвращения этого можно использовать РЕЕР 5–10 см водн. ст., которое помогает расправить альвеолы и поддерживать ФОЕ. Недостатки РЕЕР: снижение венозного возврата с соответствующим уменьшением СВ и АД. Следует избегать высоких значений РЕЕР.

Вспомогательная вентиляция легких (ВВЛ, Assisted mechanical ventilation).

Определяющий принцип ВВЛ: при неадекватной вентиляции пациента респиратор берет на себя часть работы дыхания. Благодаря триггеру, воспринимающему инспираторную попытку больного, респиратор откликается на каждую попытку вдоха, подавая в дыхательные пути поток газа.

Поддержка давлением (Pressure support/assisted spontaneous breathing, PS, ASB).

Самостоятельное дыхание через аппарат может быть трудным, так как контур вентилятора создает значительное сопротивление дыханию, а дыхательные мышцы могут быть слабыми. Эти проблемы можно уменьшить, обеспечивая поддержку давлением. Вентилятор воспринимает спонтанное дыхание и увеличивает его, добавляя положительное давление. Это снижает работу дыхания пациента и способствует возрастанию ДО. Больной самостоятельно регулирует ЧД, ДО, продолжительность дыхательного цикла. Врач регулирует только уровень вспомогательного давления и скорость подаваемого потока.

Синхронизированная перемежающаяся принудительная венти-

ляция легких (Sinchronyzed intermittent mandatory ventilation, SIMV)

Метод сочетает спонтанное дыхание больного и механическую вентиляцию. Механический вдох с заданным ДО проводится синхронно с началом вдоха больного. Механическое дыхание проводится с частотой, установленной на аппарате. При снижении частоты меха-

нической поддержки пропорционально возрастает нагрузка на дыхательный аппарат больного, пациент «тренируется» для перехода на самостоятельное дыхание. SIMV комфортен для больного.

Двухфазное положительное давление в дыхательных путях

(Biphasic positive airway pressure, BIPAP).

В дыхательные пути для создания положительного давления подается высокий поток газа. Вентилятор чередует высокое давление вдоха и более низкое давление выдоха. Высокое давление вдоха увеличивает собственные дыхательные усилия больного и объем вдоха, тогда как более низкое давление выдоха аналогично СРАР/РЕЕР. Типичные начальные установки показаны ниже:

BIPAP обычно хорошо переносится больными.

Неинвазивная вентиляция с постоянным положительным давле-

нием (NIPPV)

В последние годы увеличилось использование НИВЛ при лечении ОДН. Наиболее часто используемая форма NIPPV — BIPAP. Высокий поток газа подается через плотную лицевую или назальную маску. NIPPV позволяет избежать необходимости интубации трахеи, традиционной ИВЛ и связанных с ними осложнений. Маска периодически может удаляться на короткое время для принятия пищи, жидкости, лекарств. Для оценки ответа на лечение нужно проводить регулярное измерение газового состава крови. Если состояние больного ухудшается, может потребоваться традиционная ИВЛ. У пациентов с обострением ХОЗЛ были показаны лучшие исходы при NIPPV по сравнению с традиционной ИВЛ. NIPPV также все чаще используется при лечении отека легких, при застойной сердечной недостаточности.

13.2. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма (БА) — вне зависимости от степени ее тяжести — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей (особую роль в воспалении играют тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты).

300 Глава 13. Острая дыхательная недостаточность. Основы ИВЛ

Воспалительный процесс при БА условно подразделяют на острое аллергическое воспаление, хроническое и стадию необратимых морфологических изменений (ремоделирование).

Формы заболевания: инфекционно-аллергическая, атопическая, аспириновая.

Запуск приступа:

1. Патоиммунная фаза:

—бактериальный аллерген (инфекционно-аллергическая БА);

—небактериальный аллерген (атопическая БА);

—неиммунные эквиваленты БА (серотонин, аспирин и т. п.). 2. Патофизиологическая фаза:

—обструкция;

—рост дыхательных усилий;

—феномен «воздушной ловушки» → острая эмфизема легких;

—альвеолярная гиповентиляция.

Механизмы обструкции:

—бронхоспазм;

—отек слизистой;

—гиперсекреция;

—инфильтрация слизистой (при большом стаже). Клиника БА. Основные диагностические критерии

—ощущениеудушья;

—дистантныедыхательныешумы;

—участиевдыханиивспомогательныхмышц;

—втяжениенавдохеподатливыхместгруднойклетки;

—форсированный выдох после максимального вдоха длится дольше 4 с;

—объемфорсированноговыдохазапервуюсекунду(ОФВ1) ≤1 л;

—егомаксимальнаяскоростьнепревышает1 л/с.

Важно помнить, что:

•«Громкая» обструкция — сравнительно безопасное состояние. Самая опасная обструкция — без хрипов! Поскольку хрипы в легких зависят и от степени обструкции, и от скорости потока воздуха, этот симптом появляется при легкой обструкции, достигает максимальной интенсивности при умеренной и исчезает при очень тяжелой.

•Из-за нарастания острой эмфиземы вдох сделать все труднее, и появляется типичная инспираторная одышка!

•Респираторный ацидоз — критерий не диагноза, а тяжести

состояния больного.