книги / Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

иметь балансировочный блок для адекватного замещения жидкости. Необходимо также иметь достаточное количество сбалансированного замещающегораствора.

Показания для проведения ГДФ:

•осложнения хронической диализной терапии, не поддающиеся коррекции с помощью стандартного ГД;

•ОПН любого генеза, особенно при наличии сепсиса и последовательно развивающейся полиорганной несостоятельности (multiple organ failure), а также при наличии выраженных хронических заболеваний

или появлении осложнений со стороны ССС.

Непрямое электрохимическое окисление

Непрямое электрохимическое окисление (НЭХО) — способ детоксикации организма, сущность которого заключается во введении в организм человека раствора сильного окислителя — натрия гипохлорита, получаемого электрохимическим способом из изотонического раствора натрия хлорида. Являясь переносчиком активного кислорода, препарат моделирует окислительную (детоксикационную) функцию цитохрома Р450 печени и окислительную (фагоцитарную) функцию нейтрофильных лейкоцитов. Эффект «родного вещества» позволяет объяснить высокую эффективность применения гипохлорита и хорошую переносимость его организмом.

Поступая в кровь, натрия гипохлорит освобождает активный кислород, окисляя содержащиеся там токсические и балластные вещества, такие как билирубин, мочевину, аммиак, мочевую кислоту, креатинин, холестерин, окись углерода, ацетон, ацетоацетат и т. д. Посредством реакции гидролиза он может инактивировать крупномолекулярные токсические соединения, расположенные на поверхности клеток крови или циркулирующие в плазме, в том числе экзо- и эндотоксины микроорганизмов. Причем из-за своей небольшой молекулярной массы гипохлорит может свободно поникать через мембрану клеток и окислять токсины, содержащиеся не только в крови, но и в клетках. Установлено корригирующее воздействие этого препарата на газовый состав крови и КОС, выражающееся в снижении парциального давления углекислого газа, повышении парциального давления кислорода, коррекции метаболического алкалоза и ацидоза. Гипохлорит натрия влияет на усвоение глюкозы, что позволяет использовать его для коррекции гипергликемии при сахарном диабете.

Одним из самых важных свойств гипохлорита является его антимикробное действие в отношении как грамотрицательных и грампо-

ложительных бактерий, так и вирусов, грибов. Оно реализуется окислением или хлорированием активных групп протоплазмы микробной клетки, приводящим к прекращению деятельности ферментов, повреждением целостности липидных мембран в результате ПОЛ и нарушения липидно-белковых взаимодействий. После инфузии гипохлорита натрия, кроме этого, отмечается восстановление чувствительности к антибиотикам ранее резистентной микробной флоры.

Направленность иммуномодулирующего действия гипохлорита различается в зависимости от используемой концентрации. Малые концентрации (300 мг/л) оказывают иммуностимулирующее, в то время как большие (свыше 600 мг/л) — иммунодепрессивное действие. Реокор-

ригирующий эффект при инфузии гипохлорита обусловлен его фибринолитическим действием. Препарат улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, проявляя себя как высокоактивный антикоагулянт прямого действия и тромбоцитарный дезагрегант.

Раствор натрия гипохлорита для в/в инфузий получают на аппарате электрохимической детоксикации организма ЭДО-4 (РЦНТИ) из изотонического раствора натрия хлорида. Для детоксикации путем в/в введения наиболее адекватной и безопасной является концентрация 300–600 мг/л. Инфузию предпочтительнее осуществлять в одну из центральных вен через катетер с темпом 50–70 кап./мин. Объем введенного раствора не должен превышать 1/10 ОЦК больного за одну инфузию. Одновременное в/в введение других препаратов с гипохлоритом натрия недопустимо.

Показания к применению гипохлорита натрия:

•тяжелые экзо- и эндотоксикозы, связанные с печеночно-почеч- ной недостаточностью, ожогами, сепсисом, отравлениями и другими критическими состояниями;

•резистентность микрофлоры к антибиотикам;

•гиперкоагуляционный синдром;

•кетоацидотическая кома.

Противопоказания к применению гипохлорита натрия:

•гипогликемическая кома;

•афибриногенемическое кровотечение;

•ненадежный хирургический гемостаз;

•паренхиматозное кровотечение;

•менструальный и предменструальный периоды;

•капилляротоксикоз;

•тромбоцитопеническая пурпура;

•гемофилия;

•респираторный дистресс-синдром;

•язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагический гастрит, варикозное расширение вен пищевода;

•индивидуальная гиперчувствительность к хлорсодержащим препаратам.

Фотомодификация крови

Фотомодификация крови (ФМК) — метод гемокоррекции, ос-

нованный на воздействии на кровь вне организма или в сосудистом русле фотонов-квантов оптического излучения ультрафиолетового (УФ), видимого и инфракрасного диапазонов, имеющихся в солнечном спектре.

Фотоны, воздействуя на биомолекулы крови (аминокислоты, нуклеиновые кислоты, белки, липиды, полисахариды плазмы и клеток, гемоглобин и т. д.), запускают фотобиологические процессы, которые реализуются на уровне клетки, систем или целостного организма.

Лечебное действие фотомодификации обусловлено фотобиологическими процессами на молекулярном и клеточном уровне, возникающими при непосредственном воздействии оптического излучения на определенный объем крови (I период), а также структурно-функциональны- ми и биохимическими изменениями при смешивании фотомодифированной крови с необлученной кровью (II период). Третий период лечебного воздействия характеризуется вторичными изменениями в организме больного на системном уровне, регистрируемыми клиническими, лабораторнымифункциональными иморфологическимиисследованиями.

Кровь является многокомпонентной биологической системой. Биомолекулы форменных элементов крови и плазмы поглощают различные фотоны, поэтому лечебные эффекты зависят от длины фотоволны, дозы излучения ичислапроцедур.

ФМК в режиме коротковолнового УФ генерирует активные формы кислорода, значительно активирует ПОЛ, обладает бактерицидным и вирусоциднымдействием, способствует активации эритропоэза.

Средне- и длинноволновый УФ стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет, неспецифическую резистентность, способствует выделению лимфокинов и монокинов циркулирующими мононуклеарными клетками, снижает лейкоцитарный индекс интоксикации, обладает противоотечным и десенсибилизирующим действием, модулирует гемостатический потенциал крови (при дозе падающего излучения 420 Дж/м2 повышает, а при дозе 840 Дж/м2 снижает), усиливает

фибринолитическую активность, нормализует газовый состав и ки- слотно-основное состояние крови.

Видимый свет в фиолетово-сине-зеленой области увеличивает ин-

тенсивность метаболических реакций, активирует восстановительные процессы, обладает обезболивающим, бактерицидным действием, восстанавливает жизнеспособность УФ-поврежденных клеток, способствует уменьшению в крови концентрации холестерина и триглицеридов, активирует эритропоэз, снижает вязкость крови, модулирует агрегационную активность тромбоцитов, улучшает реологические свойствакровии микроциркуляцию.

Красный свет независимо от исходного состояния подавляет агрегационную активность тромбоцитов, улучшает деформируемость эритроцитов, способствует активации антиоксидантной системы, активирует тканевые энергообразующие процессы, усиливает интенсивность гликолиза, снижает коэффициент потребления кислорода тканями, улучшает реологические показатели крови и микроциркуляцию.

Воздействие инфракрасного излучения на кровь способствует стимуляции иммунной и фагоцитарной системы, нормализует показатели свертывающей системы и фибринолиза. Интересно, что при определенных условиях излучение различной длины волны может приводить к сходным эффектам. Это можно объяснить феноменом фотолюминесценции, когда биомолекулы, адсорбировав энергию света определенной длины волны, передают ее другим молекулам и переводят их в активное состояние.

Таким образом, лечебное действие ФМК обусловлено иммунокоррекцией, улучшением реологических свойств и изменением гемостатического потенциала циркулирующей крови, улучшением микроциркуляции, стимуляцией эритропоэза, повышением кислородной емкости крови, нормализацией КОС, нормализацией и стимуляцией регенераторных и обменных процессов. Следует помнить, что стимулирующий эффект ФМК наблюдается лишь при снижении реактивности, подавлении, но не полном снижении защитно-компенсаторных реакций.

ФМК может проводиться путем реинфузии, алло- и аутотрансфузии фотомодифицированной крови, экстракорпоральной ФМК, внутрисосудистой модификации крови, а также ФМК во время комбинированной операции.

ФМК в большинстве случаев не относится к основным операциям ЭГК. Для достижения клинического эффекта обычно необходим курс из 4–5 сеансов при ультрафиолетовое облучение крови (УФОК). Но

она часто используется в составе комбинированных операций ЭГК с целью усиления или дополнения эффектов основной операции. Так, использование УФОК перед колонкой с сорбентом позволяет почти в 2 раза увеличить эффективность сорбции барбитуратов, а дополнение плазмообмена УФ облучением возвращаемой глобулярной массы потенцирует его иммунокорригирующее действие.

Показания к ФМК:

•острые и хронические воспалительные процессы (неспецифические и специфические) различной локализации;

•воспалительные (инфекционные) осложнения после операций, травм, различных заболеваний;

•сепсис;

•экзо- и эндотоксикозы различной этиологии;

•тромбооблитерирующие заболевания артерий конечностей (I–III стадии ишемии);

•острые и хронические тромбофлебиты, флеботромбозы;

•хроническая ИБС, цереброваскулярная недостаточность;

•приобретенный лимфостаз;

•иммунодефицитные состояния при различных заболеваниях, травмах, после оперативных вмешательств;

•аутоиммунные заболевания, сывороточная болезнь, лекарственная и другие виды аллергий;

•острый и хронический панкреатит;

•язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденит;

•дерматозы, нейродермит, псориаз, акне;

•сахарный диабет;

•синдром склерокистозных яичников;

•трофические язвы, замедленные заживления ран и консолидация переломов;

•ожоговая болезнь;

•инфекционные заболевания (вирусные гепатиты, герпетическая инфекция, ВИЧ-инфекция и др.).

Противопоказания к ФМК:

•все формы порфирии и пеллагра (у больных имеются эндогенные фотосенсибилизаторы, которые могут вызвать тяжелые фототоксические реакции);

•фотодерматозы и повышенная чувствительность к солнечным лучам;

356Глава 15. Почечно-печеночная недостаточность…

•приобретенные гемолитические анемии;

•гемобластозы в терминальной стадии;

•гипогликемия и наклонность к ней;

•гепато- и нефропатия с энцефалопатией;

•крайне тяжелые септические состояния;

•ИМ (первые 3 недели);

•острыенарушениямозговогокровообращения(первые3 месяца);

•гипокоагуляционный синдром;

•хроническая сердечная недостаточность III степени;

•возраст старше 80 лет;

•гастродуоденальные кровотечения.

15.7. МЕТОДЫ ИНТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ

Энтеросорбция (ЭС) относится к неинвазивным сорбционным методам, т. е. метод, в проведении которого не осуществляется прямой контакт сорбента с кровью. Метод основан на введении в различные отделы ЖКТ энтеросорбентов. Энтеросорбенты — это лечебные препараты различной структуры, которые осуществляют связь экзо- и эндогенных веществ и субстанций в ЖКТ путем адсорбции, абсорбции, ионообмена и комплексообразования. В качестве энтеросорбентов могут выступать активированные угли (карболен, ваулен), энтеросорбенты на основе лигнина (полифепам, лигносорб), минеральные энтеросорбенты (энтеросгель, энтеродез, энтеросорб).

Применение ЭС основано на такой важной особенности пищеварения, как поддержание постоянства энтеральной среды, зависящей от особенностей гомеостаза всего организма. Нарушение функциональной системы детоксикации, метаболической коррекции и накопления в крови различных эндогенных токсических субстанций вызывает их повышенное поступление в просвет ЖКТ. Наиболее эффективен пероральный путь использования энтеросорбента, когда процесс сорбции начинается практически в желудке и завершается в толстой кишке. Реже используются назогастральные или назоинтестинальные зонды. Первый путь приема препарата предпочтителен при большинстве заболеваний, когда больной в состоянии осуществлять глотательный акт и нет опасности длительной задержки сорбента из-за динамической непроходимости ЖКТ. Второй способ предусматривает

введение зонда в желудок или тонкую кишку с фракционным введением и выведением сорбента. Удаление перорально поступивших ксенобиотиков при ЭС с наибольшей скоростью происходит в желудке и начальных отделах тощей кишки. В двенадцатиперстной кишке начинается сорбция желчных кислот и холестерина, в тощей — продуктов гидролиза пищи, пищевых аллергенов, в ободочной кишке — микробных тел и бактериальных токсинов.

При выраженных явлениях эндогенной интоксикации, при значительном уровне циркулирующих эндотоксинов (ЭТС), бактериальной колонизации проксимальных отделов пищеварительного тракта эта закономерность меняется: процесс сорбции ЭТС интенсивно происходит во всех отделах ЖКТ.

Патобиохимическая сущность лечебного действия ЭС при острых отравлениях зависит от путей поступления яда в организм больного, стадии экзотоксикоза и выраженности эндотоксикоза, состояния обмена между кровью и энтеральной средой, от структуры сорбатов (ксенобиотики или ЭТС) и вида сорбента. В терапевтической клинике наибольшее распространение получили энтеросорбенты на основе лигнина, активированных углей, ионообменных смол, цеолитов, пищевых волокон. Но чаще всего метод ЭС используется в сочетании с другими методами эфферентной терапии с целью потенцирования и пролонгирования детоксицирующего эффекта. Однако, метод ЭС может выступать и в роли основного метода лечения. К таким случаям относятся заболевания, обусловленные выраженными нарушениями обмена, острые отравления, некоторые поражения ЖКТ.

Показания к ЭС:

•острые и хронические отравления;

•алкогольный абстинентный синдром;

•заболевания, сопровождающиеся эндотоксикозом;

•ожоговая болезнь;

•кишечные инфекционные заболевания;

•дисбактериоз;

•гнойно-септические заболевания;

•почечная и печеночная недостаточность;

•гепатит;

•аллергические заболевания;

•БА;

•нарушения обмена веществ.

Способ применения и дозы

Суточная доза составляет 0,5–1 г/кг массы тела в зависимости от характера и тяжести заболевания, что для взрослых больных обычно составляет 40–80 г, для детей — 3–30 г. Суточная доза может быть разделена на 2–3 приема. Может применяться параллельно с медикаментозным, физиотерапевтическим и другими видами лечения. Курс лечения 10–14 дней в зависимости от характера и тяжести заболевания. Принимать за 1 ч до или после еды (или приема лекарственных препаратов), обильно запивая водой (соком, киселем).

Противопоказания к ЭС:

•язвенное поражение ЖКТ;

•желудочное кровотечение;

•индивидуальная непереносимость;

•механическая кишечная непроходимость.

15.8. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Операции ЭГК могут проводиться в специализированных подразделениях (клиниках, центрах, отделениях, кабинетах), прошедших лицензирование и аккредитованных для проведения данного вида деятельности.

Операции ЭГК осуществляют специально обученные врач и операционная сестра. Они проводятся в операционной или реанимационной палате, оборудованной и оснащенной в соответствии с требованиями ведения больных, находящихся в критическом состоянии, наличием следящей и лечебной аппаратуры, аппаратов и устройств для гемокоррекции, соответствующих медикаментов и инфузионных сред, возможностью проведения СЛР. Операционная должна быть оснащена медикаментами для оказания неотложной медицинской помощи.

При подготовке и проведении экстракорпоральных операций необходимо строго соблюдать требования асептики. Особое внимание следует уделять предупреждению контактного инфицирования при рассечении трубок и монтаже кровопроводящих магистралей. Персонал, выполняющий операцию, должен работать в операционной одежде (халаты, костюмы), шапочках, перчатках и масках.

Предоперационное обследование больного, кроме патогномоничных критериев, определяющих характер основного заболевания, требующего применения эфферентной терапии, должно включать:

—клинический осмотр больного с оценкой состояния жизненно важных функций (сознание и поведение, дыхание, кровообращение, характер гидратации и темп диуреза, цвет кожи, запах);

—полный клинический анализ крови с определением содержания тромбоцитов и показателя гематокрита;

—определение группы и резус-принадлежности крови больного;

—анализ крови на RW, ВИЧ-носительство и HbsAg;

—определение концентрации сывороточного белка и по возможности альбумина;

—определение основных показателей свертывания периферической венозной крови (времени свертывания или рекальцификации крови, протромбинового индекса, концентрации фибриногена плазмы крови, фибриногена Б или этанолового теста, спонтанного фибринолиза, толерантности к гепарину, антитромбина III);

—клинический анализ мочи с оценкой мочевого осадка.

Лишь при острых отравлениях и острых эндотоксикозах, опасных развитием критического состояния, можно на основании клинических данных начинать операцию, что отражается в предоперационном эпикризе, и параллельно ограничиться определением показателя гематокрита, содержания гемоглобина и времени свертывания крови.

Предоперационный клинический осмотр и оценка полученных результатов исследований должны быть зафиксированы в истории болезни в виде краткого эпикриза, в котором обосновывают показания, противопоказания, выбор и ожидаемый эффект предполагаемой экстракорпоральной операции.

Операции ЭГК оформляют протоколом в истории болезни, дают предварительную оценку ее эффективности и регистрируют в операционном журнале.

Операция ЭГК состоит из следующих этапов: премедикация, катетеризация сосудов; гемодилюция; стабилизация крови; основная часть операции; завершение операции; послеоперационная гемокоррекция.

Премедикацию назначают по показаниям больным, находящимся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести при выраженных эмоциональных реакциях на обстоятельства проведения операции, при психомоторном неконтролируемом возбуждении и выраженном болевом синдроме. Как правило, она включает анальгетик (опиоид или ненаркотический препарат), антигистаминный препарат (димедрол, дипразин, тавегил), транквилизатор (сибазон, феназепам). При нестабильной гемодинамике и большом объеме заполнения экстракорпорального контура, которые нельзя компенсировать инфузионной гемодилюцией,

показаны прямые кардиотонические средства (изопротеренол, дофамин, добутамин). Медикаментозная коррекция гемодинамики может проводиться параллельно с регидратацией и гемодилюцией.

Катетеризация сосудов для подключения аппаратов или устройств ЭГК осуществляется в зависимости от вида операции и предполагаемого способа гемоперфузии путем пункции вен и артерий. Лишь в отдельных случаях с необходимостью частого и длительного проведения экстракорпоральных операций предварительно выполняют малую ангиохирургическую операцию с вшиванием артериовенозного шунта или созданием артериовенозного соустья. Различают следующие доступы для проведения экстракорпоральных операций, зависящие от взятия крови для гемокоррекции и ее возврата в организм, которые определяются не только характером операции, но и состоянием больных: вено-венозный, вено-артериальный, артерио-венозный. В некоторых случаях может применяться веноили артерио-портальный доступ.

Гемодилюцию проводят в случаях гиповолемии с гемоконцентрацией (показатель Ht более 0,45, содержание Hb более 140 г/л). В/в инфузия при этом составляет 10–20 мл/кг массы тела больного. Инфузионная программа определяется индивидуально с учетом состояния больного, вида заболевания и включает низкомолекулярные коллоидные растворы (желатиноль, реополиглюкин) в сочетании с кристаллоидными инфузионными средствами (лучше сбалансированными) в соотношении 1 : 3. У больных, находящихся в критическом состоянии или с сопутствующей хронической недостаточностью кровообращения, темп инфузии определяется реакцей ЦВД на инфузионную нагрузку и в функционально благоприятных условиях должен составлять 400–600 мл/ч и более. У больных с гиповолемией без гемоконцентрации и дегидратации инфузионную подготовку к эстракорпоральной операции осуществляют, в основном, за счет вливания коллоидных растворов (рефортан, желатиноль) до исчезновения клинических проявлений гиповолемии.

Стабилизацию крови осуществляют раствором гепарина из расчета 50–350 ЕД/кг массы тела больного (на одну операцию).

Основная часть операции включает непосредственное воздействие на кровь и/или ее компоненты в экстраили интракорпоральном контуре и определяется видом и патогенетической направленностью конкретной операции.

Завершение операции ЭГК состоит при необходимости в проведении инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапии, корригирующей изменения внутренней среды, создаваемые самой операци-