книги / Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

ей. Компенсируется существенный эритроцитарный и плазменный дефицит, нормализуется электролитное и кислотно-основное равновесие крови, восстанавливается активность свертывающей системы. При концентрации плазменного белка ниже 54 г/л используются белковосодержащие кровозаменители (растворы альбумина, протеина, СЗП). После ГД или ГС на фоне значительной анемии переливают, по крайней мере, одну дозу (200 мл) отмытых размороженных или свежеконсерви-

рованных эритроцитов. В случаях резкого снижения коагуляционного потенциала крови (время свертывания по Ли-Уайту более 25 мин) и длительной кровоточивости из мест пункции или катетеризации сосудов показано проведение нейтрализации избытка гепарина протамина сульфатом: на 3000–5000 ЕД гепарина, введенного за операцию, вводят примерно 2–4 мл 1 % раствора протамина сульфата в виде капельной инфузии или микроструйной инъекции.

Поддержание достигнутого эффекта определяется характером патологии, по поводу которой проводилась ЭГК. Оно состоит в восстановлении концентрации патогенетических действующих медикаментов (антибиотики, химиотерапевтические средства, ГК), а также в использовании медикаментозной терапии (антигипоксанты, актопротекторы) и методов активной детоксикации (инфузионная дезинтоксикационная терапия, форсированный диурез, энтеросорция и т. д.).

Важнейшим фактором, от которого зависит длительность эффекта после проведения курса операций ЭГК, является правильно подобранная базисная медикаментозная терапия основного заболевания.

Количество и кратность операций определяется заболеванием или патологическим состоянием, по поводу которого проводится лечение, поставленными задачами, достигнутым эффектом и выраженностью дренирующего действия предыдущей операции.

В тех случаях, когда ЭГК используется для разрешения конкретной клинической ситуации (купирование обострения заболевания, уменьшение интоксикации, восстановление эффективности фармакологимческой терапии и т. д.), применяется курсовой режим ЭГК. При этом для лечения затяжных и хронических эндотоксикозов операции проводятся на протяжении 1–3 недель с частотой 2–3 операции в неделю. В случаях острых эндотоксикозов повторные операции могут осуществляться через 12–24 ч или применяться продолженные варианты операций.

При лечении необратимых ХПН или некорригируемых другими средствами (гомозиготная наследственная гиперхолестеринемия) со-

стояний применяется хроническая (программная) ЭГК в форме хро-

нического ГД и хронической экстракорпоральной делипидизирующей терапии, при которых операции проводятся пожизненно с частотой 1–

3раза в неделю.

Вопределенных ситуациях у пациентов с частыми обострениями хронических заболеваний (2 раза в год и чаще) рациональной может быть интермиттирующая ЭГК, когда операции в режиме однодневного стационара повторяются через 1–2 месяца.

Методы экстра- и интракорпоральной детоксикации в настоящее время становятся необходимым компонентом программ активного лечения широкого круга заболеваний и состояний — от экзогенных отравлений до рака и атеросклероза.

Расширение популярности эфферентных методов в широкой клинической практике по мере совершенствования и внедрения новых технологий, несомненно, улучшит результаты лечения больных с различной патологией. Дифференцированный подход к выбору наиболее оптимальных экстра- и интракорпоральных методов детоксикации, их своевременное и комплексное применение, обоснованная оценка показаний и противопоказаний к их применению, учета возможных осложнений, а также готовность к их профилактике и лечению обеспечит безопасность методов активной детоксикации.

Среди методов эфферентной терапии в настоящее время самым универсальным и эффективным является ПФ, наиболее физиологичным, безопасным и доступным для применения не только в крупных специализированных центрах, но и практически в любом лечебном учреждении. Детоксикация организма, связанная с загрязнением внешней среды, ростом ксенобиотиков, попадающих в организм человека, особенно актуальна.

Таким образом, эфферентная терапия, бесспорно, перспективное самостоятельное направление в медицине, разделяем слова наших зарубежных коллег: «Будущее будет принадлежать лечению путем периодического очищения всех жидких сред организма — от крови до желчи — с последующим их возвращением, чтобы придать людям новые жизненные силы даже в глубокой старости» (журнал «Эфферентная терапия», 2003. № 1. С. 9).

Тестовые задания

1. К методам ЭГК не относится:

а) ПФ; б) плазмафильтрация;

в) инфузионно-трансфузионный;

г) ГС.

2. ПФ противопоказан при:

а) устойчивости микрофлоры больного к антибактериальной терапии; б) иммунодепрессии; в) септическом состоянии;

г) гемодинамической недостаточности.

3.В подготовке к проведению ПФ не проводится: а) оценка гемостаза; б) нормализация ОЦК;

в) введение специфической гипериммунной плазмы.

4.Для наиболее эффективной элиминации ЭТС и микробных тел при гнойно-септических состояниях используют:

а) УФОК; б) ГС;

в) плазмаферез; г) ГС и УФОК.

5.Абсолютным противопоказанием для проведения экстракорпоральных методов детоксикации является:

а) гипотония; б) гипертония; в) гипогликемия; г) кровотечение.

6.Обязательным условием проведения ГС является в/в введение:

а) прозерина; б) калипсола; в) гепарина; г) эфедрина.

7.Неинвазивным методом эфферентной терапии является: а) ПФ; б) ГД; в) ГФ; г) ЭС.

8.При пероральном отравлении обязательным методом детоксикации является:

а) УФОК; б) ксеносорбция; в) ПФ;

г) промывание желудка с последующим введением энтеросорбента; д) ГД.

9.Наряду с промыванием желудка с целью удаления токсичного вещества из ЖКТ используют энтеросорбенты. Наибольшей сорбционной емкостью обладают:

а) цеолиты; б) активированные угли;

в) силикогели; г) аллюмогель;

д) алюмосиликиты.

10.При ЭС наиболее выраженными сорбционными свойствами обладают сорбенты в форме:

а) гранулы; б) таблетки; в) порошки; г) пасты; д) волокна.

11.Энтеросорбенты должны отвечать следующим требованиям:

а) снижать кислотность желудочного сока; б) снижать моторику ЖКТ;

в) адсорбировать токсичные вещества из ЖКТ; г) поглощать электролиты из химуса.

Ответы к тестовым заданиям: 1 — в); 2 — г); 3 — в); 4 — г); 5 — г); 6 — в); 7 — г); 8 — г); 9 — б); 10 — в); 11 —в).

Литература

1. Абдулаев А. А. Сочетанное использование плазмосорбции и энтеросорбции в комплексном лечении больных в остром периоде инфаркта миокарда / А. А. Абдулаев, А. Н. Кузнецов, В. А. Люсов // Терапевтический архив, 1995. — Т. 67, № 6. — С. 11–14.

2.Беляков Н. А. Энтеросорбция — механизм лечебного действия / Н. А. Беляков// Эфферентная терапия, 1997. — № 2. — Т. 3. — С. 20–27.

3.Беляков Н. А. Энтеросорбция / Н. А. Беляков. — 1991.

4.Бедьских А. Н. Патогенетическое обоснование дифференцированного применения экстракорпоральной гемокоррекции в лечении инфекционных деструкций легких и плевры / А. Н. Бедьских, Д. Н. Сизов // Кардиология. — 1993. — № 11.

5.Беляков Н. А. Верификация эндотоксикоза у больных с гнойным перитонитом / Н. А. Беляков, А. Г. Мирошниченко // Эфферентная терапия. — 1995. — № 2.

6.Бояринов Г. А. Непрямое электрохимическое окисление в комплексной пред- и послеоперационной терапии больных с инфекционным эндокардитом / Г. А. Бояринов [и др.] // Эндогенные интоксикации : тез. докл. между-

нар. симп. — Сиб., 1994. — С. 172.

7.Воинов В. А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез / В. А. Во-

инов. — М., 2002.

8.Горбачев В. И. Перспективы экстракорпоральной детоксикации спинномозговой жидкости / В. И. Горбачев [и др.] // Эфферентная терапия. — 1998. — Т. 4, № 1.

9.Горшков М. П. Клинические аспекты применения плазмафереза при сепсисе / М. П. Горшков // Терапевтический архив. — 1990. — № 9.

10.Дуткевич И. И. Новые методы фотогемотерапии / И. И. Дуткевич. —

СПб., 1992.

11.Ермоленко В. М. Острая почечная недостаточность / В. М. Ермоленко // Терапевтический архив. — 1986. — № 8.

12.Закс И. О. Гипохлорит натрия в детоксикационной терапии постреанимационных состояний / И. О. Закс [и др.] // Анестезиология и реанимато-

логия. — 1994. — C. 22–24.

13.Костюченко А. Л. Гемаферез в клинической практике / А. Л. Костюченко [и др.] // Эфферентная терапия. — 1995. — № 2.

14.Лобаков А. И. Хирургические методы детоксикации организма при тяжелом эндотоксикозе / А. И. Лобаков [и др.]. — М., 1997.

15.Матвеев П. А. Плазмаферез в лечении септического шока / П. А. Матвеев // Вестник хирургии. — 1991. — № 2.

16.Никифоров Ю. В. Непрерывная гемодиафильтрация / Ю. В. Никифоров [и др.] // Анестезиология и реаниматология. — 1994. — № 5.

17.Остапенко В. А. Механизмы лечебного действия гемосорбции / В. А. Остапенко // Эфферентная терапия. — 1995.— Т. 1, № 2.

18.Поляков С. З. Применение мембранного плазмафереза в реанимационной практике в неонатологии / С. З. Поляков [идр.] // Эфферентная терапия. — 1995. — Т. 1, № 2.

19.Ровина А. К. Перспективы применения энтеросорбции в клинической практике. Материалы научно-практической конференции / А. К. Ровина. — Новосибирск, 1994. — С. 7–8.

20.Ровина А. К. Применение энтеросорбента СУМС-1 в клинической практике/ А. К. Ровина. — Новосибирск, 1995.

21.Спасс В. В. Методы оценки синдрома эндогенной интоксикации и эффективности эфферентной терапии / В. В. Спасс [и др.] // Эфферентная тера-

пия. — 1998. — Т. 4, № 1.

22.Шектман М. М. Острые вирусные гепатиты: перинатальные исходы / М. М. Шектман // Акушерство и гинекология. — 2000. — № 4. — С. 3–6.

Глава 16

ОСНОВЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ И НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ

16.1. ОСНОВЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Острые нарушения водно-электролитного баланса при тяжелых заболеваниях и состояниях являются скорее правилом, чем исключением. Фактически при всей острой хирургической патологии, травмах, шоке, заболеваниях и состояниях, сопровождающихся лихорадкой, рвотой, кровотечением, диареей и обильным потоотделением, значительно нарушается ВЭО. В случаях, когда невозможен или ограничен энтеральный путь введения воды и питательных веществ, инфузионная терапия приобретает в лечении основное значение.

ИТ водно-электролитных нарушений состоит из экстренных мероприятий, направленных на восстановление нормального ОЦК, объема и состава всех водных секторов организма.

Инфузионная терапия — это метод лечения, направленный на поддержание или восстановление нормального объема и состава жидких средорганизма (Малышев В. Д., 1985).

Цели инфузионной терапии:

1.Восстановление и поддержание нормального ОЦК, коррекция качественного состава и реологических свойств крови.

2.Восстановление или поддержание объема и ионного состава всех водных секторов организма (внутриклеточного, интерстициального, внутрисосудистого).

3.Восстановление или поддержание адекватного диуреза.

4.Обеспечение парентерального питания.

5.Введение медикаментов и дезинтоксикация организма.

Краткая характеристика применяемых инфузионных сред

В настоящее время используется классификация (Хартиг В., 1982, Малышев В. Д., 1985), подразделяющая инфузионные среды на:

1.Объемзамещающие растворы (плазмозаменители и дериваты крови).

2.Базисные инфузионные среды (растворы глюкозы и электролитов для поддержания нормальных показателей водно-электролитного обмена (ВЭО) и кислотно-основного состояния (КОС) в течение необходимого времени).

3.Корригирующие инфузионные среды — для коррекции ВЭО и кислотно-основного состояния.

4.Растворы диуретиков.

5.Средства для парентерального питания.

Необходимо отметить, что большинство авторов считают, что при переливании крови и ее компонентов более пригоден термин «трансфузионная терапия». Но поскольку в практике часто приходится проводить ИТТ, характеристика некоторых дериватов крови будет представлена в настоящем пособии.

16.2. ИНФУЗИОННЫЕ СРЕДЫ

Объемзамещающие инфузионные среды

К ним относятся плазмозамещающие растворы биоколлоидов, растворы синтетических коллоидов, препараты крови. Биологический эффект этих сред зависит от силы связывания частичек раствора и диполей воды, так называемый плазмоэспандерный эффект, а также от длительности циркуляции частичек в сосудистом русле. Следует иметь в виду, что на фоне инфузии объемзамещающих сред лекарственные препараты желательно вводить микроструйно, по возможности избегая смешивания с инфузируемой средой.

К группе биоколлоидов относятся декстраны, производные желатина, препараты на основе ГЭК. Несмотря на некоторые достоинства декстранов: высокий волемический эффект, достаточно длительный период действия (4–6 ч), декстраны имеют массу доказанных недостатков. К ним относятся: торможение синтеза альбумина, блокада системы макрофагов РЭС, обволакивание эритроцитов, что затрудняет определение групп крови. Эта группа препаратов провоцирует по-

вышенную кровоточивость за счет уменьшения агрегации тромбоцитов, угнетения активации фактора VIII, стимуляции фибринолиза. Чаще это бывает при передозировке суточной дозы (более 20 мл/кг) на фоне нестабильного гемостаза, причем декстрановая коагулопатия не имеет антидотов, а на фоне дегидратации и преренальной олигурии не исключается возможность развития осмотического нефроза — «декстрановой» почки.

Полиглюкин (макродекс, интрадекс) 6 % раствор крупномолекулярного декстрана (средняя масса 60 000 дальтон) с длительным противошоковым эффектом в течение 5–7 ч. Период полувыведения — сутки. Обладает мощным «плазмоэспандерным» эффектом, и в этой связи его следует использовать осторожно у лиц с сердечной слабостью. Суточная доза декстранов составляет 20 мл/кг массы в сутки. Следует также иметь в виду, что после инфузии декстранов определяются повышенные показатели: СОЭ, сахара крови и мочи, белка крови, плотности мочи.

Реополиглюкин (реомакродекс) — 10 % коллоидный раствор декстрана (средняя масса 35 000 дальтон). При инфузии максимальный противошоковый эффект реализуется к 90-й мин и длится до 2-х ч, а максимальное действие развивается к 3-му ч после введения. Период полувыведения 6 ч. Доза реодекстранов ограничивается 9–10 мл/кг в сутки. Это связано, в первую очередь, с тем, что реополиглюкин обладает высокой вязкостью и может вызывать нарушения пассажа канальцевой мочи с развитием специфического нефроза («декстрановой» почки). Интересен также следующий факт — декстраны захватываются и расщепляются клетками РЭС до глюкозы и воды. Причем, инфузии реополиглюкина, по данным исследователей НГМУ, улучшают внутриклеточный метаболизм (1992).

В этой связи следует упомянуть о препарате гемодез, основу которого составляет синтетическая цепочка поливинилпирролидона (14 000 дальтон), чуждая для организма человека. Этот препарат только условно можно отнести к объемзамещающим средам. При исследованиях он обнаруживался в системе макроцитарных макрофагов (клетках РЭС) лабораторных животных и через 3 года после применения. В этой связи использование в практике гемодеза не рекомендуется.

Плазмозаменители на основе желатина подразделяются на две группы: растворы на основе оксиполижелатина (желатиноль, геможель, неофундол и др.) и растворы, полученные при сукцинировании полипептидов из желатина (гелофузин, гелофундин), что привело к повышению их молекулярной массы до 35 000–40 000 дальтон.

Желатиноль (геможель, неоплазможель) 8 % раствор частично гидролизованного желатина со средней молекулярной массой 20 000 дальтон. Противошоковый эффект выражен в течение 1,5–2 ч, период полувыведения 2 ч. Препарат обладает меньшей, в сравнении с декстранами, плазмозамещающей способностью, близок к естественным метаболитам организма, легко распределяется во внеклеточном пространстве. Суточная доза для взрослых до 2 л. Эффект улучшения реологического гемостаза короткий, анафилактоидные реакции, встречающиеся при применении препарата, на уровне аналогичных в группе декстранов. Отмечается низкий волемический эффект (около 0,5), слабое влияние на колло- идно-осмотическое давление и избыток кальция (более 8 мэкв/л), что исключает его применение с цитратными трансфузионными средами. Существуют данные (Молчанов И. В., 1999), что желатиноль способен активно проникать в ткани при состояниях, сопровождающихся повышенной проницаемостью капилляров (септический шок, отекнабухание головного мозга, РДСВ и т. д.). Нельзя также исключить возможность введения человеку прионов (в частности, они являются возбудителями энцефалопатии крупного рогатого скота) при инфузии растворов этой группы.

В группе имеются современные зарубежные препараты гелофузин (30 000 Дальтон) и гелофундин (35 000 дальтон), обладающие более выраженным объемзамещающим эффектом, равным таковому у криоплазмы (1,0) (Шестопалов В. Е., Пасько В. Г., 2000) и в 1,5 раза выше, чем у желатиноля. Гелофузин реализует высокое коллоидно-осмоти- ческое давление, близкое к давлению плазмы крови. Большая часть препарата выделяется через почки, меньшая — через кишку, около 10 % количества активного вещества может метаболизироваться. Длительность волемического эффекта у гелофузина в 2 раза больше, чем у желатиноля, сравнима со средне-молекулярными препаратами из группы ГЭК (о них речь пойдет ниже), но в 2 раза ниже, чем у стабизола (препарат из группы ГЭК). Длительность периода полувыведения у гелофузина больше, чем у препаратов его группы, но меньше, чем у ГЭК. Гелофузин, как и другие желатины, не влияет на гемостаз и у него высокий предел дозировки (описаны случаи до 70 мл/кг). Частота анафилактоидных реакций у гелофузина ниже, чем у препаратов крови, декстранов и находится на уровне таковой у ГЭК.

Самыми часто используемыми коллоидами являются препараты из группы ГЭК. Исходным материалом для получения ГЭК являются кукурузный и картофельный крахмалы. В этой связи уровень амилазы сыворотки крови при применении ГЭК возрастает, что является ком-

пенсаторной реакцией организма для расщепления препарата. ГЭК различаются по молекулярной массе: низкомолекулярные (волювен, венофундин, около 130 000 Дальтон), среднемолекулярные (волекам (Россия), ХАЕС-стерил, гемохес (Б. Браун), рефортан (Берлин-хеми), около 200 кД) и крупномолекулярные (стабизол (Берлин-хеми), 450 кД). От величины молекулярной массы зависит продолжительность волемического эффекта, для низко- и среднемолекулярных ГЭК он составляет 3–4 ч, а для крупномолекулярных — 6–8 ч. Выраженность волемического эффекта, в первую очередь, зависит от концентрации ГЭК. У6 % растворов ГЭК она составляет — 1,0, а для 10 % растворов — 1,45. Следует отметить, что по КОД 6 % ГЭК близки к плазме крови, а 10 % ГЭК: стабизол, волекам имеют КОД в 1,5 раза выше. Период полувыведения стабизола 8 суток, волекама — 72 ч, а среднемолекулярных ГЭК — 10 ч. Растворы ГЭК не реализуют эффект «утечки» в интерстициальное пространство и, имея длительный период циркуляции, обеспечивают длительную стабилизацию КОД. Кроме того, ряд авторов (Шифман Е. М., 2002) считает, что большие молекулы ГЭК могут закрывать поры в поврежденном эндотелии. ГЭК вместо декстранов могут использоваться при малообъемной реанимации (использование инфузионных сред в качестве стартовых растворов инфузионной терапии) вместе с 7,2–7,5 % растворами натрия хлорида на фоне геморрагического и травматического шоков. Все препараты этой группы накапливаются в системе макроцитарных макрофагов (РЭС), но уровень их накопления не доходит до блокады системы, как при применении декстранов. Анафилактоидные реакции на ГЭК редки (0,006 %) и сравнимы с таковыми при использовании гелофузина. При больших объемах инфузий эти препараты могут провоцировать гипокоагуляцию за счет воздействия на фактор Виллебранда. Этим, а также влиянием на систему макроцитарных макрофагов объясняются ограничения инфузий по объему: для стабизола 20 мл/кг в сутки, а длядругих ГЭК — 33 мл/кг всутки.

Из синтетических коллоидов в России создан, но недостаточно широко применяется полиоксидин. Его молекулярная масса 20 кД, волемический эффект 1,0, период полувыведения 2 ч, он улучшает гемореологию и не влияет на гемокоагуляцию. Препарат не накапливается в системе макроцитарных макрофагов, его суточная доза 30 мл/кг, имеет антигипоксантный и цитопротекторный эффекты, проявлений осмотического нефроза не отмечено. Используют официнальную комбинацию в одном растворе полиэтиленгликоля с фумаратом натрия. Полиоксифумарин образует инфузионную среду, которая наряду с высоким волемическим эффектом оказывает отчетливое