книги / Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

Тестовые задания

1. Церебральное перфузионное давление повышается при: а) повышении АД; б) снижении ЦВД; в) снижении СВ;

г) констрикции артериол головного мозга.

2. Выберите неверное утверждение из следующих:

а) ауторегуляция мозгового кровотока у новорожденных отсутствует; б) мозговойкровотокунедоношенныхноворожденныхпрямозависитотСВ;

в) мозговой кровоток у новорожденных не увеличивается при PCO2 > > 20 мм рт. ст.;

г) реперфузия головного мозга более опасна, чем ишемия.

3.Ясному сознанию новорожденного соответствует оценка: а) 15 баллов по ШКГ; б) 10 баллов по шкале Апгар;

в) 65 баллов по шкале Шахновича; г) 75 баллов по шкале Шахновича.

4.Выберите препарат, который не может использоваться для защиты мозга при внутричерепной гипертензии:

а) магнезии сульфат; б) лидокаин; в) клонидин; г) нимодипин.

Ответы к тестовым заданиям: 1 — г); 2 — а); 3 — в); 4 — г).

Литература

1. Бредбери М. Концепция гематоэнцефалического барьера : пер. с англ. / М. Бредбери. — М. : Медицина, 1983. — 480 с.

2.Кондратьев А. Н. Анестезия и интенсивная терапия травмы центральной нервной системы / А. Н. Кондратьев, И. М. Ивченко. — СПб. : Мед. изд-

во, 2002. — 128 с.

3.Неотложная неврологическая помощь в детском возрасте : пер. с англ. / Под ред. Дж. М. Пеллока, Э. К. Майера. — М. : Медицина, 1988. — 564 с.

4.ПламФ. Диагностика ступора и комы : пер. с англ. / Ф. Плам, Б. Дж. Поз-

нер. — М. : Медицина, 1986. — 544 с.

5.Серов В. Н. Эклампсия / В. Н. Серов, С. А. Маркин, А. Ю. Лубнин. —

М. : Медицинское информационное агентство, 2002. — 460 с.

Глава 15

ПОЧЕЧНО-ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ОСНОВЫ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ

15.1. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая почечная недостаточность (ОПН) означает остро развившеесяснижение функции почек с накоплениемазотистыхшлаков. Термин «анурия» применяют в тех ситуациях, когда выделение мочи не превышает 1,5 мл/кг/сут. Прогноз при анурии угрожающий. При выделении мочи в количестве менее 1 мл/кг/ч говорят об «олигурии». Этот показатель считается минимальным для выведения обычной суточной нагрузки растворимыми соединениями. Диагноз ОПН обычно не ставят, покавыделение мочине падаетниже уровня 0,5–1,0 мл/кг/ч.

Выделяют следующие четыре стадии развития ОПН:

Стадия 1. Недостаточность функции почек с олигурией или без нее продолжительностью 7–12 дней. Наличие нарастающей азотемии.

Стадия 2. Ранний диурез при олигурической почечной недостаточности, продолжающийся 4–7 дней. Продолжается повышение уровня мочевины.

Стадия 3. Развитие позднего диуреза. Показатели креатинина и мочевины начинают снижаться.

Стадия 4. Восстановление. Концентрации креатинина и мочевины продолжают снижаться и обычно стабилизируются. Эта стадия может длиться несколько месяцев.

ОПН в определенной степени обратима, а в некоторых случаях она может быть полностью устранена. ОПН по принятой традиции разделяется на три группы в зависимости от этиологии — преренальную, постренальную и собственно почечную. Собственно почечную недостаточность, в свою очередь, можно подразделить в соответствии с преимущественно пораженными структурами на клубочковую, тубулярную, интерстициальную и сосудистую.

Преренальная ОПН

Преренальная ОПН обычно связана с легкой или умеренной гипоперфузией почек. Наиболее частой причиной гипоперфузии у детей является снижение объема внеклеточной жидкости. Гипоперфузия приводит к падению скорости клубочковой фильтрации, что усиливает реабсорбцию воды и мочевины. Это, в свою очередь, приводит к росту содержания мочевины в плазме крови и уменьшению количества мочи. Одновременно усиливается фракционная реабсорбция натрия, а его содержание в моче снижается. Креатинин, не подвергающийся реабсорбции, продолжает фильтроваться и экскретироваться нормально. Увеличение соотношения мочевина/креатинин в плазме имеет важное значение в диагностике преренальной формы азотемии.

Доминирующим фактором в этиологии ОПН является снижение внеклеточного объема жидкости в результате травм, ожогов, сепсиса или тяжелого обезвоживания при потере жидкости через ЖКТ. При проведении адекватной заместительной терапии (введение жидкости и электролитов) прогноз хороший.

Постренальная ОПН

Постренальная ОПН возникает в результате неполной или полной обструкции мочевыводящих путей. На ранних этапах острой обструкции снижается скорость клубочковой фильтрации. Замедляется ток гломерулярного фильтрата в канальцах, усиливается реабсорбция солей и воды, образуется небольшое количество высококонцентрированной мочи, в которой содержится мало натрия (как и при преренальной азотемии). Подобные изменения развиваются при обструкции оттока от обеих почек. Длительное сохранение частичной обструкции вызывает патологические изменения в самой почке и нарушение ее функций. Прежде всего, снижается реабсорбция гломерулярного фильтрата, уменьшается количество экскретируемой мочи, она характеризуется большим содержанием натрия и относительной изотоничностью (или слабой гипотоничностью). Часто снижается скорость клубочковой фильтрации и возрастает уровень мочевины и креатинина в крови.

При полной обструкции мочевыводящих путей отделение мочи прекращается. Врожденные пороки развития мочевыводящих путей и почек часто удается диагностировать на пренатальном этапе с помощью УЗИ. Устранение обструкции на первых порах нормализует функцию почек, но нередко некоторая степень ХПН может сохраняться длительное время.

Причины обструкции мочевыводящих путей являются почечнокаменная болезнь, опухоли и обструкция сгустками крови. Своевременное устранение подобной обструкции обычно полностью восстанавливает нормальную функцию почек.

Собственно почечная недостаточность

Истинно почечная недостаточность может развиваться в результате прогрессирования преренальной или постренальной ОПН, при общих заболеваниях с вовлечением почек, при исходном поражении почек (гломерулонефрит) или под воздействием токсинов (аминогликозиды). Первичное поражение почек может быть преимущественно клубочковым или канальцевым. Истинно почечная патология сопровождается нарушениями функции органа, теряющего способность сохранять соль и жидкость. Она может проявляться и олигурией из-за уменьшения функционирующей почечной ткани. При этом сокращается количество мочи, относительно увеличивается концентрация электролитов в ней, а осмолярность приближается или превышает соответствующие показатели плазмы крови (260–350 мосмоль/л). Показатели удельной плотности мочи (г/л) и сыворотки сближаются (1010–1012). Поражения канальцев развиваются под влиянием ишемии и действия нефротоксичных веществ. Изменения стенок клубочков и их обструкция приводят к снижению почечного кровотока, к обратному поступлению фильтрата и снижению клубочковой ультрафильтрации.

Токсические нефропатии представляют собой гораздо более частую причину собственно ОПН. Многие из лекарственных средств, повседневно применяемых в отделениях реанимации, обладают выраженной нефротоксичностью. К их числу относятся нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), антибиотики из группы аминогликозидов, назначаемые при тяжелых угрожающих жизни инфекциях.

Гломерулонефрит и гемолитико-уремический синдром представляют собой две наиболее частые причины развития собственно ОПН у детей. Возникновение ОПН у детей в условиях госпиталя может быть обусловлено сепсисом после трансплантации костного мозга или печени. Это осложнение наблюдается при синдроме лизиса опухоли во время лечения лейкемии и лимфомы у детей. Многие лекарственные препараты, назначаемые в условиях стационара, оказывают нефротоксическое действие. К их числу относятся иммуноглобулины, нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен и кеторолак), химиотерапевтические средства, иммуносупрессивные препараты (циклоспорин и такролимус), антигипертонические сред-

ства (ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента) и противовирусные медикаменты (ацикловир).

Почечная недостаточность сопровождается резким изменением жидкостного и электролитного баланса. Обычно имеют место гиперволемия, гипонатриемия, гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия и метаболический ацидоз. Из-за неспособности почек в достаточном количестве выводить воду развивается гиперволемия, способствующая нарастанию гипертензии. Гипонатриемия может стать следствием того, что ретенция воды выражена сильнее ретенции калия, или наблюдаться при усиленном вымывании натрия при неспособности концентрировать мочу. Гиперкалиемия может стать серьезной проблемой из-за воздействия на проводящую систему сердца, ее устранение бывает необходимым перед введением в наркоз. Гипокальциемия развивается вторично в связи с гиперфосфатемией из-за неспособности почек выводить фосфаты. Метаболический ацидоз возникает в результате накопления не выводящихся почками кислых продуктов метаболизма. Частично он обусловлен неадекватностью синтеза аммония. На конечном этапе заболевания почек страдает функция многих органов и, прежде всего, ССС. Гипертензия, увеличение СВ, перикардит, аритмии и кардиомиопатии являются проявлением измененной ССС. Гипертензия является следствием задержки жидкости или нарушений в системе ренин — ангиотензин — альдостерон. Анемия и снижение кислородной емкости крови, нередко развивающиеся у больных с ОПН, компенсируются нарастанием СВ.

Назначение рекомбинантного эритропоэтина снижает частоту тяжелой анемии у таких пациентов. Анемия развивается в результате снижения эритропоэза и сокращения сроков жизни эритроцитов, количество ретикулоцитов при этом остается нормальным. Уремическая интоксикация, таким образом, приводит к более быстрому изнашиванию эритроцитов и подавляет функцию костномозгового кроветворения. Анемия остается нормоцитарной и нормохромной, несмотря на дефицит фолиевой кислоты и витамина B12, индуцированных почечной недостаточностью. Имеет место возрастание концентрации 2,3-ди- фосфоглицерата (2,3-ДФГ), который совместно с метаболическим ацидозом смещает кривую диссоциации оксигемоглобина вправо. Подобный сдвиг и увеличение СВ в некоторой степени компенсируют сниженную в результате анемии кислородно-транспортную способность крови. Назначение эритропоэтина больным с ОПН снижает степень выраженности анемии. Нарушения коагуляции, весьма частые у больных уремией, связаны с остаточными явлениями гепарини-

зации при диализе и изменениями функции тромбоцитов. Число тромбоцитов и продолжительность их жизни остаются нормальными, а функциональные их изменения имеют обратимый характер. Они обусловлены накоплением гунидиносукциновой кислоты, которая подавляет активируемый аденозиндифосфат (АДФ) III фактор, стимулирующий тромбоциты и определяющий их способность к адгезии. Аномалии белковых факторов коагуляции наблюдаются редко. Почечная недостаточность сопровождается многообразными неврологическими нарушениями. Уремическая энцефалопатия проявляется общей депрессией, обычно реверсирующейся при диализе. Нелеченая гипертензия может приводить как к локальным неврологическим симптомам, так и к общим судорогам, поэтому необходимы мероприятия по нормализации кровяного давления. Судороги могут возникать и при резком изменении электролитного состава (например, при гипонатриемии). Периферические нейропатии характерны для больных с почечной недостаточностью. В их основе лежит аксональная дегенерация с сегментарной демиелинизацией.

15.2. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОПН

Цель лечения больных с преренальной и постренальной ОПН состоит в устранении неблагоприятных факторов и предотвращении прогрессирования и развития собственно ОПН. Снижение объема внеклеточной жидкости, характерное для преренальной почечной недостаточности и вызывающее падение почечной перфузии, преодолевают тщательным восстановлением объема. Для этого переливают растворы кристаллоидов и коллоидов с учетом массы и величины поверхности тела пациента. После стабилизации ОЦК особое внимание уделяют замещению продолжающейся потери жидкости (с мочой, через ЖКТ и т. д.). Значительная потеря жидкости через ЖКТ может вызывать необходимость в инфузии растворов калия и бикарбоната, несмотря на нарушения функции почек. Устранение обструкции при постренальной ОПН является обязательным условием предотвращения необратимых нарушений функции почек. Длительно существовавшая частичная обструкция вызывает развитие хронической почечной недостаточности, сохраняющейся в определенной степени даже после полного устранения обструкции.

Консервативная терапия начинается сразу же при установлении диагноза собственно почечной недостаточности. Основная ее цель за-

ключается в том, чтобы не допустить развития угрожающих жизни осложнений, таких как перегрузка жидкостью, гиперкалиемия или упорный метаболический ацидоз. Тщательный мониторинг массы тела, электролитов сыворотки крови, количества выпитой и выделенной жидкости имеет решающее значение в определении оптимального жидкостного режима. При экстренной необходимости устранения гиперкалиемии назначают глюконат кальция. В менее срочных ситуациях проводят инфузии растворов инсулина/глюкозы. Дополнительное назначение щелочей энтерально или в/в бывает необходимым для устранения метаболического ацидоза.

Консервативное лечение далеко не всегда исключает необходимость в заместительной почечной терапии. Выбор того или иного метода подобной заместительной терапии зависит от возраста и величины тела пациента, от причин ОПН, состояния ССС и от существующих возможностей. Может применяться интермиттирующий ГД, продолжительная артериовенозная или вено-венозная ГФ в сочетании с ГД или без него.

Необходимо отметить некоторые дополнительные методы терапии ОПН. Использование малых доз дофамина для поддержания почечной перфузии, стимуляции выделения натрия и усиления диуреза дает спорные результаты. Этот метод может быть полезным лишь в определенных ситуациях, но повседневное его использование разочаровывает. Больные, находящиеся в состоянии ОПН, отличаются повышенным метаболизмом с преобладанием процессов катаболизма. Это делает необходимым усиленное питание, энтеральное или парентеральное, даже несмотря на опасность развития электролитных сдвигов и перегрузки жидкостью. Развитие ОПН может сопровождаться гипертензией. Если повышение АД сопровождается клинической симптоматикой, то показаны инфузии легкотитруемых сосудорасширяющих средств типа нитропруссида. При отсутствии соответствующих жалоб можно назначать другие препараты для снижения давления.

15.3. ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая печеночная кома — это комплекс часто обратимых в начальной и необратимых в конечной стадии психических и нерв- но-мышечных нарушений, обусловленных тяжелой печеночной недостаточностью (ОПечН) и (или) массивным портосистемным сбросом крови. Выделяются два основных вида печеночной комы: пече-

ночно-клеточная (собственно печеночная, «эндогенная»), возникающая на фоне массивного некроза паренхимы печени, и портокавальная (шунтовая, портосистемная, «экзогенная»), обусловленная наличием портокавальных анастомозов. Нередко наблюдается смешанная форма комы, развитие которой связано с действием обеих названных причин.

Этиология. Самыми частыми причинами печеночноклеточной комы являются острый вирусный гепатит с массивным печеночным некрозом, тяжелый острый алкогольный гепатит, острый токсический гепатит (отравление бледной поганкой, четыреххлористым углеродом, фосфором и др.). Развитие комы может наблюдаться при острых расстройствах кровоснабжения печени (острый тромбоз печеночной вены, ошибочная перевязка печеночной артерии во время операции) и острой жировой печени беременных. Основная причина портокавальной комы — цирроз печени. Другие, более редкие, причины — тромбоз воротной вены, шистосомозы и прочие заболевания, ведущие к развитию портокавальных анастомозов.

Патогенез. Быстрое наступление печеночной комы и ее потенциальная обратимость свидетельствуют о том, что главную роль в поражении ЦНС при печеночной коме играют метаболические расстройства. Роль основных токсинов играют аммиак и ароматические аминокислоты, а также метионин, меркаптаны, образуемые при метаболизме метионина в кишечнике, и производные фенола и индола. Токсическое воздействие этих веществ на мозг приводит к уменьшению энергетических запасов, изменению потенциалов мембран, нейромедиаторным расстройствам и в некоторых случаях — к возникновению органических изменений.

Аммиак образуется в толстом и отчасти тонком кишечнике микроорганизмами из мочевины, аминокислот (метионина) и при переваривании некоторых белков. Полный метаболизм аммиака и аминогрупп аминокислот в цикле с образованием мочевины и глутамина происходит почти исключительно в печени во время первого пассажа крови, оттекающей из кишечника, поэтому в норме в системной крови определяются лишь следовые количества аммиака. Гипераммониемия и гипераминоацидемия у больных циррозом печени обусловлена развитием портокавальных анастомозов и нарушением способности печеночныхклеток синтезировать мочевину.

Гипераммониемия при циррозе печени вызывает усиленный катаболизм белка и повышенное использование в качестве источников энергии аминокислот с разветвленной цепью (валин, лейцин, изолей-

цин). Интенсивный метаболизм их в мышечной ткани сопровождается поступлением из мускулатуры в кровь значительных количеств ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина, метионина и триптофана). Избыток их приводит к синтезу ложных нейротрансмиттеров (октопамин, фенилэтиламин, тирамин, фенилэтиноламин, серотонин), которые прерывают передачу возбуждения в нервно-мышечных синапсах и в ЦНС и приводят к развитию энцефалопатии. Следствием нарушения адренергической иннервации могут быть снижение периферического сосудистого сопротивления, увеличение ударного объема сердца, открытие венозно-артериальных анастомозов, неспособность к обеспечению адекватного кровоснабжения жизненно важных органов

ичрезвычайно высокая чувствительность ЦНС больных к токсическим

истрессовым воздействиям. Важное место в патогенезе массивного некроза печени и развитии на его фоне печеночной комы принадлежит процессам активации свободно-радикального окисления и перекисного окисления липидов (ПОЛ), ведущим к повышению проницаемости клеточных мембран, освобождению протеолитических ферментов, накоплению продуктов аутолиза и других церебротоксических ядов. Большое значение в возникновении и прогрессировании некротического процесса в печени имеет расстройство кровообращения и микроциркуляции, а также тесно связанные с ними циркуляторная гипоксия

ивнутрисосудистая гиперкоагуляция. Существенными факторами, влияющими на функциональное состояние ЦНС при печеночной коме, являются также гипогликемия, расстройства кислотно-щелочного

иВЭО, гемодинамические расстройства, гипоксемия (гипоксия), почечная недостаточность.

Развитие ОПечН может быть молниеносным (редко), острым и подострым (наиболее часто).

При молниеносном развитии ОПечН уже в начале заболевания отмечаются признаки поражения ЦНС, гипертермический синдром. Желтушный и геморрагический синдромы появляются на фоне коматозного состояния. При остром развитии комы наблюдаются быстрое ухудшение состояния больного, гипертермический синдром, выраженные симптомы интоксикации, желтушный и геморрагический синдромы. Коматозное состояние чаще всего развивается на 4– 6-й день желтушного периода. При подостром развитии печеночной комы отмечаются постепенно нарастающая слабость, адинамия, прогрессирующее усиление интоксикации. Желтушный синдром характеризуется волнообразным течением. Состояние пациента то ухудшается, то улучшается. Сонливость сменяется бессонницей. Довольно

часто наблюдаются отечно-геморрагический синдром, диспептические явления. Кома обычно развивается на 3–4-й неделе заболевания.

Печеночная кома характеризуется отсутствием сознания. Состояние больного напоминает глубокий спокойный сон. Отсутствует реакция на любые (в том числе болевые) раздражения. Нередко отмечаются ригидность мышц конечностей и затылка, анемия, различные изменения сухожильных рефлексов — от их полного отсутствия до гиперрефлексии. В терминальный период уменьшается и исчезает мышечная ригидность, наблюдаются подергивания мышц и судорожные приступы, расширяются зрачки и исчезает их реакция на свет, наступает паралич сфинктеров. ЭЭГ в этой стадии становится плоской (приближается к изолинии).

Помимо нервно-психических изменений печеночная кома характеризуется другими симптомами и синдромами. К ним относятся печеночный запах, обусловленный повышенным накоплением в организме метилмеркаптана, желтуха, геморрагический диатез и иные проявления.

При исследовании крови определяются гипохромная анемия, лейкоцитоз или лейкопения; нейтрофилез со сдвигом влево; значительное увеличение конъюгированного и неконъюгированного билирубина; уменьшение содержания протромбина и других факторов свертывающей системы крови; снижение уровня альбумина, холестерина, сахара, часто — калия; увеличение концентрации ароматических и серосодержащих аминокислот, аммиака. Активность аминотрансфераз в начале заболевания повышается, а в период комы падает (били- рубин-ферментная диссоциация). Чаще наблюдается декомпенсированный метаболический ацидоз, но при циррозах печени нередко обнаруживается метаболический алкалоз, связанный с выраженной гипокалиемией.

Диагностика. Учитываются наличие заболеваний, осложнением которых может быть кома (вирусный гепатит, цирроз печени и др.), а также действие различных провоцирующих факторов. К их числу относятся: желудочно-кишечные кровотечения, нерациональное применение седативных, снотворных, диуретических средств, обильная рвота или понос, эвакуация асцитической жидкости, перегрузка белковой пищей, прием алкоголя. Тревожными симптомами являются: нарастание желтухи, нарушение сна, печеночный запах, геморрагический синдром, уменьшение размеров печени. Выявляются нарушения психической деятельности.