книги / Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

Этап F. Дефибрилляция

1. ФЖ встречается, как правило, при поражении электрическим током, но может развиться и при гипоксии, особенно у лиц со слабым сердцем. Представляет собой некоординированное сокращение отдельных мышечных волокон, при котором функция сердца как насоса прекращается. По виду сердце напоминает комок шевелящихся червячков. На эти неэффективные сокращения расходуется энергия, а значит, и кислород, поэтому если не остановить фибрилляцию, она перейдет в аноксическую асистолию.

Электрический импульс устранит фибрилляцию только в отсутствие выраженной гипоксии миокарда, которая развивается уже через 1,5–2 мин после остановки кровообращения. В неподготовленных условиях уложиться в эти 2 мин очень трудно, поэтому, пока готовят и заряжают дефибриллятор, необходимо проводить наружный массаж сердца и ИВЛ. Без предварительного проведения реанимации эффективность дефибриллятора ничтожна, так как в условиях гипоксии ФЖ переходит в асистолию. Определить наиболее оптимальный момент для проведения дефибрилляции помогает электрокардиографическая картина фибриллярных осцилляций. Наличие частых (400–500 в 1 мин) и достаточно высоких (0,5–1 мВ) фибриллярных осцилляций более или менее правильной формы (крупноволновая «живая» фибрилляция) свидетельствует об отсутствии выраженной кислородной задолженности миокарда и о возможности проведения дефибрилляции, после которой восстанавливается самостоятельная сердечная деятельность. Если же фибриллярные осцилляции регистрируются с меньшей частотой, выглядят низкими и имеют неправильную форму (мелковолновая «вялая» фибрилляция), гипоксия миокарда не устранена, то проведение дефибриляции бессмысленно. Необходимо продолжать массаж сердца, ИВЛ, введение тонизирующих миокард веществ и лишь после изменения электрокардиографической картины фибрилляции — перехода ее из «вялой» в «живую» — производят дефибрилляцию. Вот почему удобно пользоваться дефибрилляторами со встроенными кардиоскопами, которые позволяют в режиме реального времени и без особых технических трудностей следить за динамикой фибриллярных осцилляций и моментально контролировать эффективность проведенной дефибрилляции.

2. Для достижения необходимой силы тока требуется максимально

уменьшить сопротивление тканей тела, поэтому перед проведением дефибрилляции участки кожи, к которым прикладывают электроды

дефибриллятора, смазывают электродной пастой. Если такой пасты нет, следует обильно смочить салфетки физиологическим раствором или водой и подложить их под пластины дефибриллятора.

3. Энергия заряда составляет 3 Дж/кг массы тела у взрослых и 2 Дж/кг — у детей. Обычно первоначальный заряд устанавливают в 200–300 Дж. Высшая повторная доза может достигать 5 Дж/кг массы тела.

4.Возможны два варианта расположения пластин дефибрилля-

тора на грудной клетке пострадавшего. При первом один электрод подкладывают под левую лопатку, а другой помещают на переднюю поверхность грудной клетки в области проекции сердца. При втором варианте один электрод помещают справа от грудины ниже ключицы,

авторой — в области проекции верхушки сердца таким образом, чтобы максимум мышечной массы сердца оказался на пути прохождения электрического тока.

5.Непосредственно перед дефибрилляцией необходимо отстраниться от пострадавшего и не касаться металлических предметов, находящихся на теле пострадавшего.

6.Если после разряда сердечная деятельность не восстановилась, возобновляют наружный массаж сердца и ИВЛ и вводят препараты, повышающие тонус миокарда и способствующие переходу мелковолновой фибрилляциивкрупноволновую(адреналин, бикарбонат натрия).

7.После успешной дефибрилляции пострадавшие требуют дли-

тельного наблюдения, так как ФЖ: имеет тенденцию к возобновле-

нию. Достоверная диагностика ФЖ возможна только с помощью ЭКГ, однако проведение дефибрилляции в отсутствие электрокардиографического контроля вполне оправдано. Так, если при наружном массаже сердца признаки эффективности реанимационных действий исчезают после его прекращения и проявляются при его возобновлении (самостоятельная сердечная деятельность не восстанавливается), можно предположить наличие ФЖ. В этот момент можно провести дефибрилляцию, которая при наличии фибрилляции поможет восстановить сердечную деятельность, а при асистолии и неэффективном сердце хотя и не поможет, но и не принесет вреда.

Реанимационные мероприятия прекращаются:

— при констатации смерти человека на основании гибели головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

— при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 мин

(после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии 30-минутный интервал времени отсчитывается заново);

—если наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся никаким медицинским воздействиям;

—если по ходу проведения СЛР выяснилось, что больному она не показана (если клиническая смерть наступила у неизвестного человека, СЛР начинают немедленно, а затем по ходу реанимации выясняют, показана ли она была, и если реанимация не была показана, ее прекращают).

Реаниматоры — «немедики» проводят реанимационные мероприятия:

—до появления признаков жизни;

—до прибытия квалифицированного или специализированного медицинского персонала, который продолжает реанимацию или констатирует смерть. (Статья 46 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»);

—до истощения физических сил реаниматора-непрофессионала. В 1992 г. в США прошла национальная конференция по реанима-

ции и сердечно-легочной помощи. На этой конференции выделено

три класса реанимационных мероприятий:

1.Мероприятия, которые всегда оказывают положительный эф-

фект.

2.Мероприятия эффективные, но их эффект может носить противоречивый характер.

2А. Мероприятия, которые являются достаточно полезными и эффективными в большинстве случаев.

2В. Мероприятия не очень полезные, но, по крайней мере, не являющиеся вредными.

3.Действия и мероприятия, которые являются вредными, имеют негативный эффект.

Произошли изменения в базовой реанимационной терапии:

1.Учитывая большое количество наблюдений и достаточно хорошо развитую службу скорой и неотложной помощи, доказано, что эффективность реанимационных мероприятий значительно выше, если она проводится специалистами. Поэтому рекомендовано для реанимации взрослых одновременно вызывать скорую помощь и начать проведение реанимационных мероприятий. Это во многом обусловлено тем, что основной момент реанимации при внезапной смерти — дефибрилляция.

В педиатрической практике особое внимание следует уделять восстановлению дыхания, так как при различных патологических состояниях у детей наиболее часто (в первую очередь) происходит нарушение дыхания, а не кровообращения.

2.Ранее рекомендовалось при проведении ИВЛ время вдоха в течение 1–1,5 с, в настоящее время до 2 с. У детей и новорожденных — 1–1,5 с, т. е. время вдоха осталось прежним.

3.Recoveri position. После восстановления спонтанного дыхания и

сердцебиения обязательно положение больного на боку, если отсутствует травма шейного отдела позвоночника.

4.К 2В классу относится применение всех фарингеальных трубок.

5.Первая доза адреналина 1 мг, последующие дозы до 0,05 мг/кг. Эти дозы относятся к 2В классу. Основная причина применения адреналина — поддержание кровообращения на каком-то минимальном уровне. Максимальная доза адреналина (до эффекта) не определена.

В педиатрии адреналин применяется в дозировках до 0,1–0,2 мг/кг

иего применение относится к 2А классу.

6.К применению бикарбоната натрия рекомендовано относиться более дифференцировано. При доказанной гиперкалиемии — 1 класс. При ацидозе — 2А класс. После восстановления циркуляции — 2В класс. Следует отметить значительное число случаев ятрогенного алкалоза, что также не способствует успеху проводимой реанимации.

7.Применение препаратов кальция отнесено к 3 классу. Исключение представляет случай искусственного кровообращения. При передозировке антагонистов кальция — 2А класс.

8.Аденозин стал относиться к 1 классу. Особенно выраженный эффект его применения отмечен при суправентрикулярной тахикардии. В данном случае применение аденозина может быть диагностическим тестом с ЖТ. Применяется при отсутствии эффекта в возрастающих дозировках: 3, 6, 12 мг. Эффект очень быстрый, требует в/в быстрой инфузии.

9.При эндотрахеальном пути введения лекарственных препаратов их дозировка значительно возрастает (в 3–5–10 раз).

10. При введении лекарственных препаратов в/в обязательно промывать вену.

11. У детей до 6 лет при проведении реанимации, учитывая трудность пункции вен, в том числе магистральной, рекомендован внутрикостный путь введения лекарственных препаратов (гребень подвздошной кости, трубчатые кости).

ставится неверно (возможна ФЖ), к тому же данная манипуляция не наносит никакого вреда. Если есть фибрилляция, проводится дефибрилляция (на случай мелковолновой фибрилляции): 200 Дж, 200 Дж, 360 Дж. Если фибрилляции нет, то проводится интубация трахеи, ИВЛ: 1 мг адреналина, 10 циклов СЛР.

При проведении реанимационных мероприятий только однократно вводится 1 мг атропина (максимальная доза 3 мг).

Проведение электростимуляции миокарда. После трех проводимых неэффективных кругов реанимации введение 3 мг адреналина, бикарбонат натрия.

Электромеханическая диссоциация

В данном случае необходимо в первую очередь лечить причину, вызвавшую этот вид остановки кровообращения. Чаще всего ЭМД бывает вследствие гиповолемии, тампонады сердца, гипотермии, пневмоторакса, легочной эмболии, электролитного дисбаланса. В этом случае проводятся следующие реанимационные мероприятия: интубация трахеи, ИВЛ: 1 мг адреналина, 10 циклов СЛР.

В дальнейшем можно применять препараты: вазопрессоры, адреналин, бикарбонат натрия и др. Применение вышеперечисленных препаратов малоэффективно.

Показания для проведения прямого массажа сердца:

А. Абсолютные:

—пенетрирующие повреждения грудной клетки;

—тампонада сердца.

Б. Относительные:

—гипотермия, эмболия, гематоракс;

—дефекты грудной клетки;

—пенетрирующие травмы живота;

—тупая травма грудной клетки.

Проведение прямого массажа сердца необходимо начинать как можно раньше. При этом необходимо также проводить оценку волемии, при необходимости увеличить объем инфузионной терапии.

Длительность проведения реанимационных мероприятий строго не регламентирована. При клинической смерти «на глазах» реанимационные мероприятия проводятся длительное время (до 1 ч и более). Прекращают проведение реанимации только в случае согласия всех членов реанимационной бригады.

6.6. ДЛИТЕЛЬНОЕ ПОДДЕРЖАНИЕ ЖИЗНИ

Стадия III СЛМР, длительное поддержание жизни, представляет собой долгосрочную реанимацию, т. е. ИТ, направленную на поддержание жизнедеятельности пораженных органов. Она состоит из нескольких этапов: этап 1 — оценка состояния больного и выбор дифференцированного лечения; этап 2 — мероприятия, направленные на восстановление функции мозга; этап 3 — ИТ, направленная на поддержание жизни.

Постреанимационный синдром

После остановки сердца длительностью несколько минут, сопровождающейся потерей сознания по меньшей мере в течение нескольких часов, с последующим восстановлением самостоятельного кровообращения и нормального АД, больной обычно страдает недостаточностью функций многих органов и систем в течение нескольких дней. В. А. Неговский был первый, кто в 50-х гг. описал эту постреанимационную болезнь после остановки сердца у экспериментальных животных, проявляющуюся нарушением функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени, почек, гематологическими, метаболическими и эндокринными нарушениями. Обнаружено, что у больных с постреанимационным синдромом (ПРС) отмечается длительный тканевый ацидоз

иснижение СВ вследствие сочетания нарушения микроциркуляции и сердечной недостаточности даже при контролируемых нормальном АД

ипоказателях газов крови. В условиях искусственной вентиляции не обнаружено признаков ДН. Клинически состояние может усугублять аспирационный синдром, травма грудной клетки после массажа сердца, острый отек легких из-за левожелудочковой сердечной недостаточности или прогрессирующего развития фиброза легких — острого респираторного дисстресс-синдрома взрослых (ОРДСВ), шоковое легкое в результатедлительнойгипоперфузии, травмыилисепсиса.

Восстановлению функции мозга после остановки сердца препятствуют следующие три вторичных изменения:

1)недостаточное кровоснабжение — от многоочагового отсутствия кровотока до общей гипоперфузии, продолжающейся иногда 1–3 дня;

2)повреждение мозга реоксигенацией, обусловленное реакциями свободных радикалов и сдвигами кальция, ведущими к переокислению липидов (множественные некрозы клеток как при отравлении кислородом);

—отключение от ВППД с переводом больного на самостоятельное дыхание;

—наблюдение за интубационной трубкой и манжеткой; эксту-

бация.

•Поддержание и коррекция РО2, РСО2, рН, избытка оснований крови.

•Начало вентиляции при FiO2 90–100 %, переход возможно ско-

рее на FiO2 50 %.

•Введение катетера с баллончиком в легочную артерию при подозрении на развитие сердечной недостаточности или отека легких (для определения давления заклинивания в легочной артерии — ДЗЛА).

•Поддержание и коррекция давления в легочной артерии; ЦВД и ДЗЛА 5–15 мм рт. ст.

Неотложные мероприятия

•Рентгеноскопия грудной клетки, исследование мокроты.

•Соблюдение асептики при уходе за катетером и дыхательными путями.

•Опорожнение желудка, удаление гноя, дренирование гемато-

мы.

•Осуществление коррекции водного баланса, контроль за массой

тела.

•Контроль и коррекция показателей крови (гематокрит — Ht, сахар, число форменных клеток, свертываемость).

•Поддержание и коррекция КОД плазмы, осмоляльности мочи и сыворотки, электролитов и белков.

Поддержание функций других органов и систем

Коррекция функций других органов и систем требует такой же срочности, как ССС и дыхание, хотя оценке и терапии гематологических нарушений и показателей свертывания крови необходимо уделять более раннее внимание, чем это сейчас принято.

Поддержание функции почек начинают с тщательно отрегулированного в/в вливания жидкостей в соответствии с водными потерями (т. е. аспирация из желудка, рвота, понос, диурез, потери жидкости с поверхности кожных покровов и через легкие), оценки электролитно-

го баланса (особенно калия), определения концентрации в крови азота, мочевины, креатинина, белка, альбумина, осмоляльности и содержания в моче электролитов, азота, креатинина и осмоляльности мочи. Причиной преренальной почечной недостаточности, как правило, является гиповолемическая гипотония и снижение СВ.

Интенсивная терапия, направленная на восстановление функции мозга

Задачами постреанимационной ИТ, направленной на восстановление функции мозга, являются:

1.Оптимизация дыхательной, сердечно-сосудистой, метаболической, почечной и печеночно-желудочно-кишечной функций в целях выживания всего организма.

2.Осуществление мероприятий по оптимизации функций мозга способом, который наиболее способствует восстановлению нейронов мозга (стандартные мероприятия, направленные на поддержание функции мозга).

Мероприятия по поддержанию внечерепного гомеостаза

Мероприятия по поддержанию внечерепного гомеостаза у больных в состоянии комы начинают с осуществления контроля АД и поддержания его на уровне, специфичном для конкретного больного, с помощью в/в введения жидкостей и применения сосудосуживающих средств (например, допамина или норадреналина). После остановки сердца немедленно вслед за восстановлением самостоятельного кровообращения кратковременное повышение давления (которое обычно происходит в результате действия адреналина, вводимого во время СЛР) позволяет устранить феномен многоочагового отсутствия кровотока мозга (первичное сладжирование эритроцитов и стаз в системе микроциркуляции). После этого следует избегать любой степени гипотонии (систолическое давление ниже 100 мм рт. ст. или выше у больных гипертонической болезнью), так же как и выраженного повышения давления (систолического давления выше 170 мм рт. ст. или САД выше 150 мм рт. ст.). Оптимальным после остановки сердца является поддержание нормотензии или стабильного умеренно повышенного давления (САД 100–120 мм рт. ст.).

Интубация трахеи и механически контролируемая вентиляция легких при необходимости с частичной нервно-мышечной блокадой