Диагностика фибромиомы матки

1. Жалобы больной.

2. Анамнез жизни, болезни.

3. Общее объективное исследование: особенности телосложения, рост, наличие ожирения, характер оволосения, степень выраженности анемизации (цвет кожи и видимых слизистых оболочек). Проводят обследование щитовидной железы, молочных желез (развитие, состояние сосков, пигментация сосков, околососковых кружков), уточняют наличие сопутствующих заболеваний.

4. Гинекологическое исследование: бимануальное исследование позволяет определить размеры опухоли, направленность ее роста, локализацию, диффузный или очаговый характер. Для оценки интенсивности роста фибромиомы обследование проводят в одни и те же сроки менструального цикла. Характер быстрого или медленного роста опухоли оценивается по увеличению размеров миомы за год: изменение ее размеров на величину беременной матки до 4 недель — медленный рост, свыше 4 недель — быстрый.

5. Мазки на флору и онкоцитологию.

6. Клинико-лабораторное обследование (общий анализ крови; RW, HbsAg, ВИЧ; анализ крови на группу и Rh-фактор; коагулограмма; биохимический анализ крови(билирубин, креа-тинин, мочевина, общий белок, ACT, AЛT); анализ крови на глюкозу; общий анализ мочи).

7. Функциональные тесты работы яичников (выявление ги-перэстрогении и/или гипопрогестеронемии): мазок на гормональную кольпоцитологию; измерение базальной температуры; определение уровня эстрогенов и прогестерона в крови.

8. Тест на беременность.

9. Кольпоскопия.

10. УЗИ (определение размеров, формы, локализации узлов, вариантов риска и структуры миомы — возможных процессов дегенерации и малигнизации). УЗ-критерии миомы матки с диффузным ростом или интра-муральным расположением узлов: увеличение размеров матки; деформация контуров и появление в стенках матки округлой или овальной формы структур с меньшей акустической плотностью, чем у неизмененного эндометрия. УЗ-признаки подбрюшинной миомы матки: образование округлой конфигурации, плотно спаянное с маткой с повышенной звукопроницаемостью; отсутствие эффекта «врастания» узла в миометрий (характерно для опухолей на тонком основании, «на ножке»); повышенная смещаемость узла при тракционных движениях трансвагинального датчика. УЗ-признаки подслизистой миомы матки: округлое или овальное образование внутри расширенной полости матки с ровными контурами, средней эхогенностью и высоким уровнем звукопроводимости.

11. Эхография и цветовое допплеровское картирование.

Используется для дифференциальной диагностики простой и пролиферирующей миомы матки. Исследование проводится в первую фазу при неизмененном менструальном цикле трансабдоминальным доступом конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц и трансцервикальным доступом конвексным датчиком 6,5 и 7 МГц. При исследовании с использованием серой шкалы оценивают размеры матки, величину, форму, структуру, количество и локализацию узлов. Цветовое допплеровское картирование проводится в области сосудистых пучков матки с обеих сторон, при этом оценивается наличие, локализация (центральная и периферическая) и количество цветовых сигналов от внутриопухолевых кровеносных сосудов.

Простая миома

Эхография: отмечается гиперэхогенное изображение новообразования с эффектом длительного поглощения звука и появление вокруг него периферического уплотнения в виде капсулы, что свидетельствует о преобладании в структуре узла процессов фиброза и обызвествления. Цветовое допплеровское картирование простой миомы: регистрируется невыраженный внутриопухолевый кровоток в миома-тозном узле с единичными цветовыми сигналами по периферии, по ходу огибающих сосудов со средним уровнем сосудистого сопротивления. Индекс резистентности (ИР) в миометрии на уровне аркуатных артерий — 0,63+0,05, в миоматозных узлах 0,59+0,06. Максимальная систолическая скорость артериального кровотока в миоматозных узлах равна 18,7 см/с, т.е. простая миома характеризуется снижением скорости кровотока в миометрии и миоматозных узлах.

Пролиферирующая миома

Эхография: неоднородная «пятнистая» структура миоматозных узлов с наличием гиперэхогенных образований, дающих дистальный эффект ослабления звука, и анэхогенных участков различной величины; наличие уплотнения периферической зоны узлов. Цветовое допплеровское картирование пролиферирующей миомы: регистрируется рассыпной тип кровоснабжения по ходу сосудистого пучка матки, интенсивный высокоскоростной в миометрии и миоматозных узлах. Изображение внутриопухолевого кровотка характеризуется множеством сигналов от сосудов по периферии и в центре миоматозного узла, высокой плотностью цветовых сигналов от капиллярного русла, хаотичным направлением сосудов. Индекс резистентности в миометрии на уровне аркуатных сосудов 0,53±0,9, в миоматозных узлах — 0,40+0,06. Максимальная систолическая скорость равна 28,9 см/с. Регистрируется множество вен в различных отделах миоматозного узла с максимальной скоростью венозного кровотока 12,8см/с. Таким образом, увеличение ангиогенной активности, диф-фузно высокая капиллярная плотность, «мозаичная» форма картирования в пролиферирующих миоматозных узлах соответствуют очагам клеточной пролиферации. Отмечается наличие неоваскуляризации: множество мелких, хаотично разбросанных сосудов по периферии и в центре миоматозного узла. Кровоток отличается низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Изображение внутриопухолевого кровотока характеризуется выраженной яркостью цветового сигнала и «мозаичной» формой картирования, высокой плотностью цветовых сигналов.

12. Диагностическое фракционное выскабливание полости матки и цервикального канала (для исключения рака эндометрия, выявления гиперпластических процессов эндометрия).

13. Метросальпингография (МСГ) — оценка состояния эндометрия, определение наличия субмукозных узлов, их локализации, структурная характеристика узлов, размеры полости матки, ее деформация. Основные критерии подслизистой миомы матки по данным МСГ: ♦ полость матки асимметрична с удлинением, расширением и закруглением одного из углов (при расположении подслизистых или межмышечных миоматозных узлов с центрипетальным ростом в передней или задней стенке матки ближе к одному из ее углов); ♦ округлая форма полости матки с участками просветления или дефектами наполнения, четко выраженными при нетугом наполнении контрастом. Это характерно для центрального расположения подслизистого узла; ♦ чашеобразная форма с неровными контурами на дне, дефектами наполнения или участками просветления (при подслизистой миоме, исходящей из передней или задней стенок матки ближе к ее дну); ♦ полость матки неправильной треугольной формы с закругленными контурами (при небольших подслизистых узлах, исходящих из передней или задней стенок матки ближе к ее внутреннему зеву); ♦ полость матки в виде полумесяца (при локализации межмышечных узлов миомы сравнительно больших размеров в области дна матки) или серповидной формы (при опухолях, локализованных в ребре матки).

14. Биконтрастная пельвиография — для одновременного контрастирования полости матки (МСГ) и наружных контуров матки и яичников.

15. Гистероскопия. Осмотр поверхности слизистой оболочки полости матки (выявление более подозрительных участков эндометрия и проведение биопсии с дальнейшим патогистологическим исследованием). С помощью гистероскопии диагностируются субмукозные узлы даже небольших размеров. Они имеют сферическую форму, четкие контуры, белесоватый цвет, плотной консистенции, деформируют полость матки. На поверхности определяются мелкоточечные или обширные кровоизлияния, иногда просматривается сеть расширенных и растянутых кровеносных сосудов, покрытых истонченным эндометрием. При изменении скорости подачи жидкости во время гистероскопии подслизистые миоматозные узлы не изменяют форму и размеры, что отличает их от полипов эндометрия. Межмышечная миома матки с центрипетальным ростом определяется в виде выпячивания над одной из стенок матки бледно-розового цвета с гладкой поверхностью. Интерстициально-подслизистые миоматозные узлы определяются в виде выпячивания стенки матки. Эндометрий над поверхностью узла тонкий, бледный, контуры образования четкие.

16. Лапароскопия применяется для дифференциальной диагностики субсерозной миомы и опухолей яичников. Подбрюшинная миома матки имеет округлую форму, гладкую блестящую поверхность, бледно-розовый оттенок; узлы миомы тесно спаяны с маткой широким основанием или «ножкой».

17. Внутриматочная флебография — заполнение вен миоматозной матки рентгеноконтрастным веществом. По характеру и особенностям венозной сети судят о расположении миоматозных узлов. Для подбрюшинных миоматозных узлов, содержащих большое количество соединительной ткани, характерен периферический тип васкуляризации, но сосудов на поверхности узла очень мало. Межмышечные узлы имеют диффузный тип кровоснабжения (мелкая крупнопетлистая сеть в толще узла), реже периферический.