Негормональное медикаментозное лечение гиперпластических процессов эндометрия

Учитывая сложные патогенетические механизмы гиперплазии эндометрия, многие авторы считают, что, помимо гормональной терапии, в комплекс лечения больных с гиперплазией эндометрия по показаниям следует включать диету с пониженным содержанием жиров, углеводов и жидкости; препараты, способствующие коррекции обменноэндокринных нарушений (метионин, линетол, холина хлорид) и нормализующие водноэлектролитный обмен (спиронолактон, гидро- хлоротиазид+триамтерен, калия и магния аспарагинат); средства, улучшающие состояние центральной нервной системы (циннаризин, винпоцетин, пирацетам, беллоид©); витамины; иммуномодуляторы; лечебнооздоровительные мероприятия; седативные препараты.

При сопутствующих ВЗОМТ проводят комплексную противовоспалительную терапию.

Профилактически, с целью устранения отрицательного действия гормональных препаратов на гемореологические свойства крови и гепатобилиарную систему, пациенткам, получающим гормональное лечение, показаны дезагреганты (ацетилсалициловая кислота), гепатопротекторы и средства, улучшающие функцию пищеварения (фестал©, фосфолипиды, силибинин, аллохол©, панкреатин, травяные сборы, минеральные воды).

Несмотря на прогресс современной фармакологии, наряду с большим числом побочных эффектов, достаточно часто встречаются случаи резистентности к гормональной терапии, неполного или временного эффекта от лечения, возникновения рецидивов. Так, частота рецидивов гиперплазии эндометрия после гормонального лечения остаётся достаточно высокой и колеблется от 2,5 до 58%.

Основную причину неудач гормональной терапии видят в наличии сопутствующей патологии яичников и нейроэндокринных расстройств с нарушениями обмена веществ. Чем выше их частота, тем чаще проводимое лечение неэффективно.

Известно, что эффективность гормонального лечения коррелирует с наличием и уровнем концентрации ЭР и ПР в гиперплазированном эндометрии: чем выше уровень их содержания, тем успешнее лечение. Частые выскабливания матки могут привести к локальному повреждению рецепторного аппарата эндометрия и, как следствие, ухудшению результатов гормональной терапии. Отмечают взаимосвязь эффективности консервативного лечения со степенью пролиферативной активности эндометрия, определяемой при морфоденситометрическом анализе интерфазного хроматина. Высокая степень пролиферативной активности коррелирует с неэффективностью лечения, более частыми рецидивами и прогрессированием патологического процесса.

Сочетанная патология эндометрия и миометрия также может быть одной из причин неэффективности гормонального лечения. Гиперплазия эндометрия сочетается с ММ в 25–30,8%, с аденомиозом ― в 12,5–34,8% случаев.

Ухудшение индекса здоровья населения в современных условиях значительно затрудняет выбор препаратов для гормональной терапии изза большого числа сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, особенно в периоды пре и постменопаузы. Лечение гормонами противопоказано при таких экстрагенитальных заболеваниях, как стенокардия, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда и нарушения кровообращения (в анамнезе), тромбофлебиты и тромбоэмболические состояния (в анамнезе), узловая мастопатия и рак молочной железы, злокачественные образования щитовидной железы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистопанкреатит.

Противопоказанием также является состояние после холецистэктомии.

Не следует забывать и о высокой стоимости гормональных препаратов, обусловливающей не только медицинские, но и социальные аспекты выбора приемлемого метода лечения гиперплазии эндометрия.

В связи с этим при неэффективности гормональной терапии или при наличии противопоказаний к ней и невозможности её проведения методом выбора для больных с ГПЭ, особенно в сочетании с ММ или аденомиозом, а также в периоды пре и постменопаузы, до недавнего времени считали хирургическое лечениев объёме гистерэктомии (лапароскопическим или лапаротомическим доступом).

Гистерэктомия может привести ко многим психологическим и физическим изменениям женщины, снижению функции яичников, нарушениям в мочеиспускании, психоэмоциональным расстройствам, угнетению сексуальной функции женщины.

Отрицательные стороны гистерэктомии и бурное развитие эндоскопической хирургии привели к поиску малоинвазивных негормональных методов лечения гиперплазии эндометрия.

Методы термического воздействия на эндометрий (аблация эндометрия) Аблация эндометрия может быть выполнена гистероскопическими и негистероскопическими методиками (см. раздел «Гистероскопические операции»).

Показания к аблации эндометрия при гиперпластических процессах эндометрия:

•    рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия без атипии;

•    отказ пациентки от гормональной терапии;

•    невозможность проведения гормональной терапии;

•    риск для жизни гистерэктомии (при показании к ней).

Перед всеми видами аблации эндометрия необходимо исключить рак эндометрия, т.е. выполнить гистологическое исследование слизистой оболочки матки. Желательна предварительная гистероскопия с целью исключения органической внутриматочной патологии.

На сегодняшний день мнение о возможности применения аблации эндометрия при предраковых и раковых состояниях неоднозначно. Только единичные авторы считают возможным применение аблации эндометрия при атипической гиперплазии, аденоматозных полипах и даже раке эндометрия. Однако это касается небольшого числа больных, чаще с сопутствующей экстрагенитальной патологией.

И всё же подавляющее большинство эндоскопистов наличие атипической гиперплазии эндометрия рассматривают как противопоказание для аблации эндометрия. Такое заключение основывается на исследованиях, доказывающих, что даже опытный эндоскопист не в состоянии полностью удалить весь эндометрий.

При подборе пациенток для аблации эндометрия необходимо учитывать ряд факторов: нежелание женщины в дальнейшем беременеть, отказ от гистерэктомии и желание сохранить матку, риск для чревосечения и величина матки, не превышающая (по данным разных авторов) 10–12 нед. Наличие миомы не препятствует проведению аблации (резекции) эндометрия, но при условии, что ни один из узлов не превышает 4–5 см.

Аблацию эндометрия можно проводить при наличии аденомиоза, но он ухудшает результаты операции.

Общепризнанные противопоказания к аблации эндометрия ― злокачественные поражения внутренних половых органов, а также пролапс матки.

Перед выполнением аблации эндометрия в первую очередь необходимо петлевым электродом под контролем гистероскопии иссечь полипы или миоматозные узлы, если они есть. Эти удалённые ткани необходимо отдельно отправить на гистологическое исследование. И только после этого начинают собственно аблацию (резекцию) эндометрия.

Гистероскопические методы аблации эндометрия могут быть электрохирургические или лазерные.

При электрохирургической аблации эндометрия используют одну из следующих методик.

•    Аблация эндометрия шаровым или цилиндрическим электродом.

•    Резекция эндометрия петлевым электродом.

•    Комбинированный метод: проводится резекция эндометрия в сочетании с шаровой аблацией эндометрия.

Преимущество петлевой резекции эндометрия:

•    Эндометрий иссекают со всех отделов матки и подвергают гистологическому исследованию. Это минимизирует риск пропуска или запоздалой диагностики патологии эндометрия на изолированных участках.

•    Гормональная предоперационная подготовка не так важна, как при других методах, что снижает стоимость процедуры и позволяет избежать побочных эффектов препаратов.

•    Возможно излечение поверхностного аденомиоза, так как иссекают часть миометрия.

•    Для пациенток, желающих сохранить менструацию, возможно выполнение частичной резекции эндометрия или сохранение эндометрия в нижнем сегменте полости матки.

•    Субмукозные миоматозные узлы, полипы эндометрия, неожиданно обнаруженные, могут быть одновременно удалены без необходимости отмены процедуры или смены инструментов.

Однако есть и отрицательные стороны (недостатки) петлевой резекции эндометрия: большая сложность техники операции, возможность травматических и ожоговых осложнений, и, самое важное, результат операции зависит от опыта хирурга в оперативной гистероскопии и понимания им анатомии матки.

При этом электрохирургическая аблация эндометрия имеет преимущества перед лазерной в стоимости при одинаковой эффективности. К тому же абсорбция жидкости значительно выше и чаще происходит при лазерной аблации эндометрия, возможно, вследствие большей длительности операции. Недостаток лазерной аблации эндометрия, так же как и шаровой, ― отсутствие материала для гистологического исследования. К тому же при аблации эндометрия при помощи NdYAGлазера требуется защита глаз хирурга от возможного повреждения лазерным лучом, и многие авторы это расценивают как недостаток метода.

Несмотря на высокую эффективность и безопасность метода, при гистероскопической аблации эндометрия всё же имеются осложнения от 1 до 12%, в среднем 6–7%. При этом шаровая аблация и лазерная аблация эндометрия обладают меньшим числом осложнений, чем петлевая резекция эндометрия.

Под эффективностью операции аблации эндометрия прежде всего подразумевают отсутствие маточных кровотечений и рецидива гиперпластических процессов эндометрия. При этом у пациенток могут отмечать и аменорею, и гипоменорею, и эуменорею ― всё это показатели эффективности операции.

Эффект, достигнутый гистероскопической аблацией эндометрия, поддерживается в течение 1–2 лет примерно у 80–85% оперированных. После операции аблации (резекции) эндометрия, как электрохирургической, так и лазерной, полная аменорея возникает примерно в 25–60% случаев. Рецидивы маточных кровотечений возникают у 8–32%, при этом основная часть неудачных результатов выявляется в первые 14–18 мес после операции. Процент неэффективности процедуры увеличивается от 13% через 2 года до 27% через 5 лет после операции, при этом частота гистерэктомии составляет 11,6% у подавляющего большинства эндоскопистов, влияют возраст пациентки и величина полости матки, наличие аденомиоза, дисменореи.

Гистероскопические методы аблации эндометрия требуют общей или эпидуральной анестезии. Исход процедуры напрямую зависит от квалификации оперирующего хирурга. Меньшая травматичность этих процедур не требует госпитализации пациентки на несколько дней, а период выздоровления не растягивается на несколько недель. На современном этапе в России из методик аблации эндометрия второго поколения доступна баллонная аблация эндометрия по системе «ThermaChoice». Многочисленные исследования подтверждают данные об эффективности этого способа лечения ГПЭ и маточных кровотечений (от 77 до 94%). Большинство авторов признают доступность, простоту исполнения и безопасность этого метода.

Однако существуют важное ограничение и недостаток использования внутриматочных баллонов ― невозможность применения при дефектах миометрия, кесаревом сечении или миомэктомии в анамнезе, а по мнению некоторых авторов, и при деформации полости матки за счёт подслизистых миоматозных узлов.

Несмотря на простоту использования, этот метод аблации эндометрия также не лишён возможных интра и послеоперационных осложнений.

К недостаткам баллонной аблации эндометрия можно также отнести то, что при операции используют одноразовый аппликатор, что повышает стоимость операции для пациентки.

Существуют определённые обязательные условия и ограничения для применения методик аблации эндометрия второго поколения.

•    Предварительная гистероскопия.

•    Доброкачественный характер патологии эндометрия.

•    Длина матки по зонду от 4 до 12 см.

•    Отсутствие субмукозной миомы, перегородки в матке, ВМК.

•    Предоперационная гормональная подготовка или кюретаж слизистой оболочки матки.

•    Отсутствие заинтересованности менструирующей пациентки в репродуктивной функции.

Таким образом, аблация эндометрия, предложенная как альтернатива гистерэктомии у пациенток с маточными кровотечениями, эффективна для лечения женщин с гиперплазией эндометрия. Основное преимущество аблации эндометрия ― сохранение здоровых тканей матки при радикальном воздействии на патологически изменённые ткани эндометрия.