Остановка кровотечения

Остановку кровотечения осуществляют путём раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии. Гистероскопия необходима для диагностики внутриматочной патологии (подслизистый узел, аденомиоз), а также для контроля качества удаления всего патологического очага. Традиционно для лечения гиперплазии эндометрия после раздельного диагностического выскабливания матки применяют гормональную терапию.

Медикаментозное лечение гормональная терапия

Гормональное лечение ГПЭ патогенетически обосновано. Гормонотерапия рассчитана на местное действие (подавление пролиферации эндометрия) и центральный эффект (торможение выделения гонадотропных гормонов и стероидогенеза в яичниках).

В настоящее время для лечения ГПЭ применяют нижеследующие группы гормональных препаратов с учётом возраста пациентки и выраженности пролиферации.

Комбинированные соединения ― эстрогенгестагенные препараты (КОК). Предпочтение отдают препаратам, содержащим прогестагены третьего поколения, характеризующиеся более низкой частотой побочных реакций андрогенного типа и не вызывающие метаболических эффектов: марвелон©, мерсилон©, силест©, новинет©, регулон©. Прогестагенные препараты. По классическим представлениям прогестины назначают для лечения гиперплазии эндометрия изза их блокирующего влияния на эпителиальный рост. Они снижают количество эстрогеновых рецепторов и ускоряют их катаболизм, стимулируя 17βгидроксистероиддегидрогеназу и сульфотрансферазу, и, таким образом, снижают доминирование эстрогенов в гормональном фоне, приводящее к гиперплазии эндометрия. Также прогестагены тормозят выделение гонадотропинов.

Следует отметить, что 19норстероиды помимо прогестагенного эффекта обладают андрогенным и анаболическим действием. Длительное их применение может оказывать неблагоприятное воздействие, вызывая появление признаков андрогенизации и метаболические расстройства: увеличение массы тела, нарушения липидного спектра крови и появление гиперинсулинемии. Эти препараты особенно противопоказаны больным с метаболическим синдромом и СПКЯ, поскольку могут усугубить, как правило, уже имеющуюся гиперандрогению и нарушения липидного и углеводного обмена.

Для лечения ГПЭ достаточно широко используют прогестагены, производные прогестерона, не дающие андрогенного эффекта и значительно реже приводящие к развитию метаболических расстройств. К числу этих препаратов относят медроксипрогестерон, мегестрол и гидроксипрогестерона капроат, дезогестрел (чарозетта ©).

Прогестагены, так же как и синтетические эстрогенгестагены, противопоказаны при тромбоэмболических заболеваниях в анамнезе, выраженном варикозном изменении вен голеней и геморроидальных вен, при гепатите и холецистите. Имеются данные о том, что при системном применении прогестагенов могут возникнуть побочные стероидные эффекты: изменение настроения, головная боль, депрессия, увеличение массы тела, кровотечения «отмены». Эти побочные эффекты нередко приводят к отказу пациенток от назначенной терапии.

Вариант гормонотерапии и, по мнению ряда исследователей, хорошая альтернатива хирургическому лечению при маточных кровотечениях ― использование гормонсодержащего ВМК, содержащего левоноргестрел (мирена ©). Согласно обнадёживающим предварительным результатам данного вида лечения, в 80% случаев можно избегать гистерэктомии особенно у пациенток с сочетанной патологией эндо и миометрия (аденомиоз, ГЭ), а также при лечении меноррагии у пациенток перименопаузального периода.

В основе контрацептивных и терапевтических эффектов гормонсодержащего ВМК ― местное воздействие на тканимишени (эндометрий и слизь цервикального канала) и выраженный антипролиферативный эффект на эндометрий. Применение гормонсодержащего ВМК также сопровождается снижением продукции простагландинов, эстрогена и эстроген/прогестерониндуцируемых факторов роста и повышением активности ЦОГ2 и инсулинзависимого фактора роста.

Такой метод лечения позволяет избежать метаболизма прогестагенов через печень, к тому же действие гормонального препарата на местном уровне не вызывает побочных эффектов, свойственных прогестагенам. Единственный побочный эффект ― резкое снижение менструальных кровотечений до 82–96% в течение года. Аменорея или гипоменоррея наступает у 65% женщин, использующих гормонсодержащую ВМК.

После окончания лечения в 36% случаев отмечают рецидивы заболевания. И всё же при отсутствии воспалительных изменений слизистой оболочки матки такой путь введения прогестагенов достаточно перспективен, особенно у пациенток с метаболическим синдромом.

Наряду с прогестагенами для лечения гиперплазии эндометрия широко и эффективно используют препараты с выраженным антигонадотропным действием, такие как даназол (производное 17этинилтестостерона) и гестринон (производное 19норстероидов).

Антигонадотропный эффект этих препаратов выражается в снижении уровней ЛГ и ФСГ, уменьшении синтеза половых стероидов в яичниках и атрофии эндометрия. По данным различных авторов, шестимесячный курс терапии даназолом сопровождается нормализацией состояния эндометрия у 71–95,9% пациенток. Даназол и гестринон ― производные андрогенов, в связи с чем они, помимо основного антигонадотропного действия, обладают андрогенной активностью. Это связано в первую очередь с тем, что один из наиболее активных метаболитов даназола ― этинилтестостерон ― сам обладает свойствами андрогена, а также способствует увеличению содержания свободного тестостерона в сыворотке крови. Андрогенная и метаболическая активность даназола и гестринона вызывает достаточное количество побочных эффектов: прибавку массы тела, появление акне, себореи, гирсутизма. Известно также их неблагоприятное влияние на функцию печени. Побочные действия этих препаратов в значительной степени ограничивают их использование у больных с гиперандрогенией и метаболическими нарушениями.

В последние десятилетия в гинекологии стали широко использовать агонисты ГнРГ для лечения различных гормонзависимых заболеваний. Среди препаратов данной группы наиболее широко распространены гозерелин, трипторелин, бусерелин в двух формах: эндоназальный спрeй и инъекции депопрепарата. С середины 1990х гг. появились работы о применении аналогов ГнРГ при лечении маточных кровотечений и гиперплазии эндометрия. Эффективность терапии аналогами ГнРГ оказалась достаточно высокой (83–93,3%) и продолжается длительное время. Положительный эффект терапии этими препаратами достигается благодаря блокаде ими гипофизарнояичниковой системы и их прямого влияния на клеткимишени. К тому же, в противоположность даназолу и гестринону, агонисты ГнРГ не оказывают неблагоприятное влияние на метаболические процессы и, в частности, на липидный спектр крови и резистентность к инсулину. Применение агонистов ГнРГ приводит к гипоэстрогении, наступлению псевдоменопаузы, сопровождающейся рядом побочных симптомов, характерных для климактерического синдрома. Ввиду возможных тяжёлых побочных эффектов агонистов ГнРГ, в особенности на костную систему, приём их ограничен 6 месяцами.

Отношение к антиэстрогенам (тамоксифену) при лечении гиперплазии эндометрия неоднозначно. Селективный модулятор ЭР, тамоксифен способен регулировать содержание рецепторов к гормонам в ткани эндометрия и обеспечивать эффект при последующем применении гестагенов. Для лечения гиперплазии эндометрия, в том числе и рецидивирующей, тамоксифен назначают вместе с гестагенами или предварительно. Однако до сих пор остаётся спорной не только эффективность тамоксифена при гиперплазии эндометрия, но и целесообразность его назначения, так как с середины 1990х гг. появилось много публикаций о повышении риска возникновения патологии эндометрия при длительном применении тамоксифена у больных раком молочной железы. Выбор гормонального препарата для лечения гиперплазии эндометрия, схемы и длительность лечения зависят от характера патологии эндометрия и возраста пациентки.