4.3. Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки: показания, техника.

Раздельное диагностическое выскабливание - инструментальное удаление слизистой оболочки цервикального канала, а затем и слизистой тела матки.

Показания для раздельного диагностического выскабливания:

1) для выяснения состояния слизистой при различных доброкачественных и злокачественных процессах (гиперпластические пролокачественных процессах (гиперпластические цессы, предраковые изменения, рак)

2) при подозрении на остатки плодного яйца

3) при подозрении на туберкулез эндометрия, полипоз слизистой оболочки

4) при расстройствах менструального цикла

Противопоказание для диагностического выскабливания: острые воспалительные процессы в половых органах.

Техника раздельного диагностического выскабливания:

1. Раздельное диагностическое выскабливание проводится в условиях стационара при строгом соблюдении правил асептики и антисептики.

2. Обезболивание: местная парацервикальная анестезия 0,25% раствором новокаина или масочный наркоз (окись азота, фторотан).

3. После дезинфекции наружных половых органов и влагалища шейку матки обнажают при помощи зеркал, обрабатывают спиртом и за переднюю губу захватывают пулевыми щипцами. Если матка в ретрофлексии, то лучше захватить шейку за заднюю губу.

4. Производят зондирование полости матки и расширение шейки расширителями Гегара до № 9-10. Расширители вводят, начиная с малых номеров, только силой пальцев руки, а не всей рукой. Расширитель не доводят до дна матки, достаточно провести его за внутренний зев. Каждый расширитель надо оставить в канале на несколько секунд; если последующий расширитель входит с большим трудом, то следует еще раз ввести предыдущий расширитель.

5. Сначало производят выскабливание слизистой оболочки цервикального канала, не заходя за внутренний зев. Соскоб собирают в отдельную пробирку.

6. После выскабливания слизистой цервикального канала приступают к выскабливанию стенок полости матки, используя для этого острые кюретки разных размеров. Кюретку следует держать свободно, без упора на рукоятку. В полость матки ее осторожно вводят до дна матки, затем нажимают на рукоятку кюретки, чтобы петля скользила по стенке матки, и выводят ее сверху вниз к внутреннему зеву. Для выскабливания задней стенки, не извлекая кюретки из полости матки, поворачивают ее осторожно на 180⁰. Выскабливание производят в определенном порядке: сначала выскабливают переднюю стенку, затем левую боковую, заднюю, правую боковую и углы матки. Соскоб собирают в другую пробирку, две пробирки подписывают, отмечая, откуда соскоб, и отправляют на гистологическое исследование.

7. После выскабливания больную на каталке доставляют в палату. Назначают холод на низ живота. Через 2 часа разрешают вставать. Выписывают под наблюдение женской консультации на 3 день, если нет осложнений.

5. Рентгенологические методы: метросальпингография, биконтрастная геникография. Показания. Противопоказания. Техника.

5. 1. Метросальпингография (МСГ, гистеросальпингография) - рентгенологический метод исследования маточно-тубарной полости с использованием контрастных веществ (липорастворимые: липиодоль, водорастворимые: урографин, водно-вискозные: дийодон, поливидон, медопак).

Подходящий срок для МСГ - первая половина менструального цикла (8-12 день), в это время исключается получение ложной картины в матке или неверной обструкции труб вследствии гиперпластических или секреторных изменений слизистой оболочки.

Показания к МСГ:

1) маточно-трубные варианты бесплодия

2) подозрение на туберкулез

3) аномалии развития внутренних гениталий

4) контроль за эффективностью пластических операций на матке и трубах

5) опухоли и полипы матки

6) гиперпластические процессы и подозрение на злокачественный рост эндометрия

Нередко МСГ оказывает лечебное воздействие вследствии ликвидации отдельных вариантов трубной непроходимости.

Противопоказания к МСГ: острые и подострые воспалительные процессы половых органов; лихорадочные состояния различной этиологии; беременность; маточные кровотечения; декомпенсированная соматическая патология.

Техника исследования:

1. Обследование по оценке общего состояния и исключение воспалительных процессов.

2. Очищение кишечника и освобождение мочевого пузыря, санация влагалища.

3. Введение спазмолитиков за 30 минут до исследования.

4. В отдельных случаях по показаниям с профилактической целью назначают антибактериальные средства за сутки до процедуры.

5. С помощью специального катетера, введенного через канал шейки матки, матку и маточные трубы заполняют контрастным веществом.

6. Традиционно выполняют два снимка - первый после наполнения полости матки контрастом, второй - после нового введения контраста. Возможно выполнение третьего снимка - через небольшой промежуток времени после снятия аппарата для введения контрастного вещества и четвертого - для проверки проницаемости труб на уровне перитонеальной полости через 15-30 мин при использовании водорастворимых или водно-вискозных препаратов и через 24 часа при использовании липорастворимых препаратов.

Также существует метод последовательных снимков.

Для четкой сравнительной оценки рекомендуется сделать обзорный снимок до введения контрастного вещества.

5.2. Биконтрастная геникография (пневмопельвиография, пневмогеникография, рентгенопельвиография) - рентгенологическое исследование, основанное на введении в брюшную полость газа (закись азота, углекислый газ, кислород) в сочетании с гистеросальпингографией.

Показания:

1) необходимость получения сведений о внешних контурах внутренних гениталий у девочек, не живших половой жизнью женщин

2) получение информации для влагалищного исследования при наличии выраженный атрофических или рубцовых изменений влагалища, спаечных процессов в малом тазу и др.

3) аномалии и пороки развития внутренних гениталий

4) опухоли яичников

5) псевдогермофродитизм и первичная аменорея

6) дифференциальная диагностика опухолей матки и придатков, а также генитальных и экстрагенитальных новообразований

Противопоказания : острые и подострые воспалительные процессы половых органов; декомпенсированные варианты соматической патологии; метеоризм; инкапсулированные гнойники в брюшной полости; грыжи; тяжелые экстрагенитальные заболевания. Относительное противопоказание - менструация.

Техника исследования:

1. Подготовка к исследованию: накануне и утром в день процедуры кишечник опорожняется с помощью клизмы, перед процедурой опорожняется мочевой пузырь. Если женщина тучная и страдает метеоризмом, за 2 дня до исследования назначается специальная диета (черный хлеб, квашенная капуста, молоко). Больным с повышенной возбудимостью перед процедурой - инъекция 1 мл 2% р-ра промедола п/к.

2. Газ вводят в положении больной на спине с помощью аппарата для наложения пневмоторакса или пневмоперитонеума. Для этого в брюшную полость вводят иглу с мандреном строго перпендикулярно к брюшной стенке на середине расстояния между пупком и передне-верхней остью подвздошной кости по краю прямой мышцы живота или в области пупка. Мандрен затем удаляют, убеждаются, что из иглы не показывается кровь, подключают аппарат и вводят газ в количестве 800-1500 мл в зависимости от массы тела. Газ вводят медленно под контролем манометра.

3. После введения газа выполняют гистеросальпингографию (см. выше), делая серию снимков.