- •Лекция №2 функциональная система «мать – плацента - плод» (фетоплацентарный комплекс)
- •Лекция №3 физиологические роды
- •6 Уровень – плод.
- •2. Активная фаза:
- •Лекция № 4 поздние гестозы
- •5. Синдром полиорганной недостаточности.
- •2. Изменения в печени:
- •3. Изменения в головном мозге.
- •Классификация поздних гестозов.
- •Доклиническая диагностика поздних гестозов.
- •Диагностика скрытых отеков.
- •Диагностика нарушения функций почек.
- •Доклинические проявления позднего гестоза:
- •Оценка степени тяжести гестоза.
- •Лекция № 5 акушерские кровотечения.
- •Предлежание плаценты.
- •Ведение родов через естественные родовые пути возможно при наличии следующих условий:
- •Показания к кесареву сечению при неполном предлежании плаценты:
- •Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
- •Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:
- •При краевой отслойке нормально расположенной плаценты:
- •Врачебная тактика при развитии преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
- •Акушерские кровотечения в третьем периоде родов.
- •Механизм отделения плаценты.
- •Причины кровотечения, возникшего в третьем периоде родов:
- •Нарушение отделения плаценты.
- •Меры остановки кровотечения при нарушении выделения отделившейся плаценты:
- •Наружные приемы выделения последа.
- •Плотное прикрепление плаценты.
- •Причины, зависящие от состояния материнского организма:
- •Кровотечения в раннем послеродовом периоде. Причины кровотечений, развивающихся в раннем послеродовом периоде:
- •Б) Разрыв матки - характерно развитие массивного кровотечения
- •Гипотонические кровотечения.
- •Гипотония.
- •Лечение гипотонического кровотечения.
- •Раньше применялись с целью гемостаза, но сейчас не применяются:
- •Коагулопатическое кровотечение (двс-синдром).
- •Пусковые факторы, приводящие к развитию двс-синдрома:
- •Причины развития двс-синдрома в акушерстве:
- •Фазы течения двс-синдрома:
- •Патогенез двс-синдрома.
- •Одновременно с развитием данных процессов происходит:
- •Лабораторные данные.
- •2 Фаза – гипокоагуляция без активации фибринолиза.
- •При развитии второй фазы происходит:
- •Клиника двс-синдрома во 2 фазе.
- •Клинические проявления третьей фазы двс-синдрома.
- •Клиника двс-синдрома:
- •Лечение двс-синдрома.
- •Лечение в первой фазе двс-синдрома.
- •Геморрагический шок.
- •Пат. Физиология геморрагического шока.
- •При длительно продолжающемся кровотечении компенсаторные механизмы истощаются:
- •Патогенез геморрагического шока.
- •2 Фаза – патологическая вазодилатация.
- •Изменения, происходящие во внутренних органах при развитии шока.
- •Клиника геморрагического шока.
- •1 Степень:
- •2 Степень:
- •Фазы терминального состояния.
- •Лекция №9 беременность и сахарный диабет.
- •Патогенез сахарного диабета.
- •Классификация сахарного диабета у беременных:
- •Гипогликемическая кома.
- •Гипергликемия.Кетоацидоз.
- •Выбор срока и метода родоразрешения.
- •Лекция № 10
- •Лекция №10
- •Изменения, возникающие при беременности у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
- •Осложнения, возникающие во время беременности:
- •А) Относительно благоприятные:
- •Ведение беременности при патологии сердечно-сосудистой системы.
- •1 Период:
- •Структура пороков сердца у беременных.
- •Наиболее часто встречаются:
- •Решение вопроса о возможности сохранения беременности.
- •Противопоказания к вынашиванию беременности:
- •Абсолютные противопоказания:
- •Проведение первого курса терапии.
- •2 Критический период.
- •3 Критический период.
- •Определение срока родоразрешения.
- •Выбор метода родоразрешения.
- •Абсолютные показания к кесареву сечению:
- •Лекция №11
- •Лекция №12
- •Перинатальная медицина
- •Фетальный период
- •Лекция №13
- •Лекция №14
- •Лекция №15
- •А) плацентометрия
ЛЕКЦИЯ № 1
ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКОЙ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ
Материнская смертность (является ведущим показателем)
рассчитывается на 100 000 живорожденных
В 1992г. в России она составила 56-60,
в Ставропольском крае – 90-100.
В США – 10-12,
в Западной Европе – 6-8,
в Африке – 300.
В 1998г. в России материнская смертность составила - 44-46,
в Ставропольском крае –26-28.
В США – 8-10,
в Западной Европе, Японии – 6-8.
Перинатальная смертность - включает в себя:
антенатальную смертность – это смерть плода во время беременности,
интранатальную смертность - это смерть плода во время родов
неонатальную смертность - это смерть плода в первые 7 дней после родов.
В России она составляет 14-16 промиле,
В Старопольском крае – 13-14 промиле,
в США – 6-8 промиле.
Финансирование – это процент валового дохода, выделяемого на здравоохранение.
В России оно составляет 1,5-3%,
в США –11%,
в Западной Европе – 6-8%.
БЕЗОПАСНОЕ МАТЕРИНСТВО включает в себя:
Планирование семьи
– при котором здоровая женщина рожает здорового ребенка в то время, когда это необходимо семье.
Если пауза между родами больше 2 лет, то риск перинатальной смертности увеличивается в 2 раза.
Антенатальная помощь
осуществляется от момента зачатия до родов.
Это консультативное лечение.
Помощь в родах
Интенсивная помощь
Акушерская помощь
Первичная медицинская помощь
Специализированная помощь.
ФОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ АКУШЕРСКОЙ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ
Постройка родильных домов в составе многопрофильных лечебных учреждений.
Положительные стороны:
а) оказание медицинской помощи другими специалистами
б) мощная лабораторная служба
в) крупное реанимационное отделение
г) централизация средств.
Создание перинатальных центров
Впервые было осуществлено в 60-70 годы в США и Европе.
Для создания таких центров необходимо наличие 4 условий:
Наличие региональной службы охраны матери и ребенка
Оказание квалифицированной помощи всем беременным и новорожденным
Целенаправленное финансирование и материально-техническое снабжение
Реорганизация существующей сети родовспоможения.
Этапность оказания акушерско-гинекологической помощи
Сущность ее заключается в отборе беременных и новорожденных в группы высокого риска и направленное обеспечение их оптимальным уровнем помощи.
Этапы:
первичная акушерская неонатальная помощь (несложная, не требует специального оборудования, осуществляется в поликлиниках)
обеспечение всей необходимой медицинской помощи при возникновении осложнений, а также при нормально протекающих родах (осуществляется в городских и районных родильных домах)
помощь любой степени сложности (осуществляется в учреждениях с целенаправленным снабжением кадрами и современным оборудованием и с высоким финансированием)
Диагностические центры
Организация и развитие ювенильной гинекологии и ювенильного акушерства (у девушек моложе 18 лет)
Внедрение новых методов исследования и лечения:
А) УЗИ – цветная допплерография
при которой разрешающая способность увеличивается в 2-5 раз
Б)Рентгенологические методы исследования
- компьютерная томография,
ядерно-магнитный резонанс
В) Эндоскопические методы исследования
- амниоскопия,
фетоскопия и др
Лекция №2 функциональная система «мать – плацента - плод» (фетоплацентарный комплекс)
В основе детородной функции женщины лежат:
Овариоменструальный цикл
Процесс беременности
Вне беременности гормональная регуляция осуществляется гипоталамо – гипофизарно - надпочечниковой системой, яичниками и щитовидной железой.
Во время беременности на первое место выходят гормоны фетоплацентарного комплекса.
Фетоплацентарный комплекс – это совокупность двух самостоятельных организмов, объединенных общей целью, задачей и конечным результатом – обеспечение нормального развития плода.
Выделяют два основных элемента фетоплацентарного комплекса:
Функциональная система материнского организма
- для плода это внешняя среда, обеспечивающая нормальные условия развития.
Функциональная система плода
его деятельность направлена на поддержание гомеостаза.
Взаимосвязь между этими системами осуществляется через плаценту.
Единая гемодинамическая функция и функция плаценты свидетельствуют о тесной взаимосвязи функциональной системы материнского организма и функциональной системы плода.
Существует 4 канала обмена информацией:
Трансплацентарный гуморальный канал прямой и обратной связи.
он наиболее информативен.
Экстраплацентарный гуморальный канал
связь осуществляется через оболочки плода и околоплодные воды.
Плацентарный нервный канал
информация поступает от бара-рецепторов и хеморецепторов плаценты и пупочных сосудов.
Экстраплацентарный нервный канал
информация поступает от матки и других органов в ЦНС.
Единая гемодинамическая функция и функция плаценты свидетельствуют о тесной взаимосвязи функциональной системы материнского организма и функциональной системы плода.
Плацента(от латинского слова «лепешка») была впервые описана Фаллопием.
Плацента – это лепешкообразное тело округлой формы, диаметром 15-20 см.
Толщина зрелой плаценты в центре равна 37-40 мм, по периферии – 7-10 мм.
Масса плаценты – 500-600 грамм.
Общая протяженность ворсин плаценты равна 50 км.
Суммарная площадь ворсин – 10-20 кв.м.
Плацента содержит 60 мл плодовой крови, 90-100 мл материнской крови.
Функции плаценты:
Осуществление газообмена
Метаболическая
Трофическая
Эндокринная
Выделительная
Барьерная
Состояние этих функций зависит от состояния и интенсивности маточно-плацентарного кровообращения.
Предпосылками к этому являются:
Обильное кровоснабжение матки.
Имеются 4 крупных парных источника:
маточные артерии,
яичниковые артерии,
артерии кругло маточной связки,
крестцово-маточные.
Дополнительными источниками кровообращения являются:
пузырные
ректальные артерии.
Наличие большого количества анастомозов между правой и левой половиной матки.
Венозный оттокосуществляется в соответствующие артериям венозные сплетения.
Особое строение концевых артерий:
В толще миометрия они идут в радиальном направлении – это радиальные артерии
В слизистой оболочке (эндометрии) они имеют извитой ход – это спиральные артерии.
Их просвет и скорость кровотока в них зависят от количества эстрогенов.
Плацента имеет гемохориальный тип строения, то есть кровь матери и плода нигде не смешивается.
Есть два самостоятельных, но тесно связанных круга кровообращения:
Маточно-плацентарный
Плодово-плацентарный
Обмен веществами между ними происходит через пограничную мембрану – это так называемый плацентарный барьер.
Он образован стенкой терминальной ворсины.
Строение плаценты.
Плаценту образуют:
Хориальная мембрана
(располагается со стороны плода)
Ее образуют:
Амнион
Хориальная соединительная ткань
Цитотрофобласт
Синцитиотрофобласт
Базальная мембрана
(материнская поверхность)
Ее образуют:
Синцитиотрофобласт
Бесструктурный фибриноид
Базальная децидуальная оболочка
Паренхиматозная часть
(располагается между хориальной и базальной мембраной)
Ее образуют:
Стволовые ворсины и их разветвления, содержащие сосуды плода
Межворсинчатое пространство, в котором свободно циркулирует материнская кровь
Плодово-плацентарная система.
Объем крови прогрессирующе увеличивается во время беременности.
В первом триместре он составляет 8% от массы плода и массы плаценты, во втором – 10% (примерно 500 мл или 75-100 мл на кг массы плода и массы плаценты).
Строение плодово-плацентарной системы.
Магистральные сосуды (это артерии и вены в толще хориальной пластинки, они связаны с сосудами пуповины)
Периферические сосуды (это артерии и вены в стволовых ворсинах и их разветвлениях)
Система капилляров (в терминальных ворсинах).
Венозная кровь плода доходит до плаценты по двум артериям, которые у плаценты делятся на множество ветвей.
Каждая артерия пронизывает хориальную пластинку – это стволы первого порядка.
Каждый ствол первого порядка делится на два ствола второго порядка, каждый из которых делится надваствола третьего порядка.
Так, делясь, эти сосуды доходят до базальной мембраны, заканчиваясь в терминальной ворсине.
Основной структурной единицей в зрелой плаценте является долька – котилидон– это стволовая ворсина с артерией первого порядка и ее множественными разветвлениями.
В зрелой плаценте насчитывается от 15 до 25 долек.
Терминальная ворсина – это плацентарный барьер.
К концу беременности его толщина достигает 3-5 мкм.
Строение терминальной ворсины.
Терминальная ворсина состоит из стромы с капилляром.
Строма – это коллагеновые волокна и клетки (макрофаги, фибробласты).
К строме прилежит базальная мембрана трофобласта
Цитотрофобласт (осуществляет иммунологическую защиту плода)
Синцитиотрофобласт
Синцитиотрофобласт – это цитоплазма, которая большей частью не делится на клетки.
Есть «голые» зоны – это безъядерные участки.
В синцитиотрофобласте есть много ворсин и цитоплазматических выростов – это активные зоны всасывания.
Синцитиотрофобласт обладает высокой ферментативной активностью, он расщепляет белки до аминокислот.
Синцитиотрофобласт обладает способностью синтезировать сложные вещества из простых (синтез гормонов, белков).
Маточно-плацентарный круг состоит из:
Спиральные артерии и вены
Межворсинчатое пространство
Интенсивность маточно-плацентарного кровообращения увеличивается с течением беременности.
В первом триместре она составляет 50 мл в минуту,
в конце беременности – 500-700 мл в минуту.
Из поступающей к матке крови 75-80% циркулирует непосредственно в месте прикрепления плаценты – это так называемая плацентарная площадка.
Остальные 20-25% идут на питание собственно матки – это «плацентарный сброс».
Из крови, которая поступила в область плацентарной площадки 400-550 мл идут в межворсинчатое пространство, где осуществляется обмен веществами, а остальная часть крови идет на питание плаценты как органа – это плацентарный сброс.
Материнская кровь из спиральных артерий, которые открываются свободно, через перфоративные отверстия в базальной мембране выбрасывается мощной струей под давлением 70-80 мм рт. ст. в межворсинчатое пространство и устремляется вверх.
Около хориальной пластинки кровь поворачивает обратно. При этом снижается скорость кровотока и давление.
Давление в межворсинчатом пространстве равно 10-20 мм рт. ст.
Кровь возвращается обратно через отверстия в базальной мембране в соответствующие вены.
Таким образом, циркуляция крови в межворсинчатом пространстве поддерживается разницей давления:
В артериях 70-80 мм рт ст
В венах 6-8 мм рт ст
В межворсинчатом пространстве 10-20 мм рт ст.
Факторы, влияющие на интенсивность кровотока:
артериальное давление матери (его значительное снижение или повышение ведет к нарушению кровообращения в маточно- плацентарном круге)
сокращения матки (во время нормальной схватки в межворсинчатом пространстве давление равно 70-80 мм рт ст, что ведет ко временному нарушению кровотока)
реологические свойства крови
ритмичные сокращения спиральных артерий
плодовые факторы (напряженное состояние ворсин, сокращение коллагеновых волокон ворсин, постоянство пуповинного кровотока – 80 мл в минуту на 1 кг массы тела).
Механизмы осуществления функций плаценты.
Дыхательная функция
Транспорт кислорода происходит в одностороннем порядке по механизму простой диффузии (разность напряжения углекислоты и кислорода в крови).
Напряжение углекислоты в материнской крови равно 3,5 килопаскаля (кПа), а в крови плода – 5,3 кПа.
Напряжение кислорода в материнской крови – 13,3 кПа, а в крови плода – 4 кПа.
Транспорт кислорода постоянно составляет 2200-2500 мл в час, так как кислород не накапливается в плаценте.
Метаболическая, трофическая и барьерная функции
Осуществляются по механизму:
Простой диффузии(из области с высокой концентрацией в область с меньшей концентрацией вещества). Так транспортируются: вода, натрий, калий, кальций, магний, бикарбонаты, мочевина и газы.
Облегченной диффузии(скорость ее больше, чем при простой диффузии). Так транспортируются глюкоза, аминокислоты.
Ультрафильтрации (в ворсинах и выростах синцитиотрофобласта)
Активный транспорт
Пиноцитоз(так транспортируются гормоны, липиды, фосфолипиды).
На способность к проникновению веществ через плацентарный барьер влияют:
Жирорастворимость (прямо пропорциональная зависимость)
Форма молекулы
Способность к связыванию с белками плазмы (обратно пропорциональная зависимость)
Степень ионизации молекул (обратно пропорциональная зависимость)
Эндокринная функция
Фетоплацентарный комплекс синтезирует классические гормоны, но уровень их секреции в 100-400 раз интенсивнее. В процессе синтеза используются материнские и плодовые предшественники. Гормоны фетоплацентарного комплекса подразделяются на белковые и стероидные.
Белковые гормоны: хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, пролактин
Синтезируются в синцитиотрофобластеи в больших количествах поступают в материнскую кровь. Эти гормоны относятся к группе гормонов-протекторов беременности.
Хорионический гонадотропин
это основной белковый гормон беременности, близок к лютеинизирующему гормону.
Он выявляется в крови беременных уже в момент прохождения бластоцисты по маточной трубе, то есть еще до имплантации. На этом основывается тест на беременность.
Пик секрецииэтого гормона приходится на7-16 неделюбеременности(поддерживает функцию желтого тела в яичнике), на 34 неделе – активно стимулирует надпочечники плода.
Функции хорионического гонадотропина:
обеспечение адаптации организма женщины к беременности
ингибирует иммунологические реакции отторжения плодного яйца (то есть обеспечивает толерантностьть)
снижает сократительную активность миометрия (стимулирует желтое тело к синтезу прогестерона)
обеспечивает правильное формирование половых желез у плода
Плацентарный лактоген.
Выявляется в крови с 5-6 недели беременности, уровень его повышается до 37 недели.
Функции:
лютеотропное действие (стимулирует синтез половых гормонов в желтом теле)
снижает сократимость матки
лактогенное действие (подготавливает молочные железы к лактации)
липолитическое действие (обеспечивает высокий уровень свободных жирных кислот)
диабетогенное действие
стимулирует синтез белка
Таким образом, он влияет на все виды обмена веществ и от его уровня зависит масса плода.
Пролактин.
Функции:
участвует в фетоплацентарной осморегуляции
участвует в продукции и созревании легочного сурфактанта.
Стероидные гормоны:
прогестерон
эстрогены
Прогестерон.
Пик секрецииприходится на16 неделю, затем его уровень повышается до 37 недели, а затем падает.
Функции:
повышает активность бетта-адренорецепторов
снижает активность альфа-адренорецепторов
обеспечивает децидуальные превращения
миометрия и обеспечивает имплантацию
снижает сократительную активность матки
вызывает гиперполяризацию мембран.
Эстрогены.
-эстрадиол
-эстрон
-эстриол
К моменту доношенной беременности они доминируют. Синтезируются эстрогены из предшественника холестерина - холестероламатеринского организма, который поступает в материнскую часть плаценты, превращается впрогестерони идет в кровь плода. В надпочечниках плода он переходит впредшественники мужских половых гормонов– дегидроэпиандростерон, андростерон и тестостерон, которые вновь поступают в плаценту. В плодовой части плаценты из них синтезируютсяэстрогены.
Количество образующихся эстрогенов зависит от:
количества предшественников
функциональной активности надпочечников плода
Биологическое действие эстрогенов:
повышает активность альфа-адренорецепторов
снижает активность бетта-адренорецепторов
вызывает гиперплазию и гипертрофию клеток миометрия (увеличение массы матки от 50 грамм до беременности до 1,5 кг в конце беременности, рост сосудов и нервных окончаний)
активирует кровообращение, повышает степень потребления кислорода миометрием
активируют синтез ферментов
активируют синтез сократительных белков в миометрии (актина и миозина), синтез ДНК и РНК
способствуют накоплению в миометрии энергетических веществ (АТФ, глюкоза, фосфолипиды)
способствуют накоплению микроэлементов в миометрии
активируют образование специфических белков – рецепторов к простагландинам и окситацину
сенсибилизируют нервно-мышечный аппарат к веществам, вызывающим сокращение матки (к утеротоникам)
блокируют ферменты, разрушающие утеротоники
снижают потенциал покоя, инициируют потенциал действия
повышают образование в гипоталамусе биологически активных веществ (простагландинов, катехоламинов, окситацина)
Таким образом, эстрогены способствуют накоплению энергии и сократительных белков в миометрии и готовят матку к активным сокращениям.
Гормонально-иммунологические взаимоотношения в фетоплацентарном комплексе.
Плодное яйцо несет материнские и отцовские (чужеродные) антигены.
Таким образом, плод является аллотрансплантатом.
Даже физиологически протекающая беременность сопровождается сенсибилизацией в результате попадания в кровь матери антигенов плода, на которые вырабатываются антитела.
При физиологически протекающей беременности отторжения плодного яйца не происходит, так как формируется активная иммуносупрессия.
Большое значение в ее развитии имеют гормоны фетоплацентарного комплекса.
Механизмы подавления иммунного ответа:
При беременности происходит перестройка лимфоидной ткани – мобилизуются супрессорные клетки. Плацентой синтезируются стимуляторы созревания Т-супрессоров (эмбриональный альфа-фетопротеин).
Все гормоны плаценты обладают умеренным неспецифическим иммуносупрессивным действием.
Повышение глюкокортикоидной активности надпочечников плода во втором и третьем триместре.
Появление уже на самых ранних сроках в крови беременной факторов, блокирующих аллоантитела – это комплекс эмбриональных веществ, которые выделяются фетоплацентарным комплексом.
Локальные процессы, происходящие в области плацентарной площадки.
Плацента – это иммуноадсорбент, препятствующий проникновению материнских лимфоцитов и антифетальных антител за счет:
Высокой концентрации гормонов
Бесструктурного фибриноида и цитотрофобласта
Высоких протеолитических свойств цитотрофобласта
За счет зоны околозародышевой антигенной защиты (антигены плода в околоплодных водах отвлекают материнские антитела на себя).