Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
инфа по акуш и гинекол / Lektsii_po_akusherstvu_4_kurs.doc
Скачиваний:
1696
Добавлен:
19.01.2015
Размер:
730.11 Кб
Скачать

ЛЕКЦИЯ № 1

ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКОЙ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ

  1. Материнская смертность (является ведущим показателем)

  • рассчитывается на 100 000 живорожденных

В 1992г. в России она составила 56-60,

в Ставропольском крае – 90-100.

В США – 10-12,

в Западной Европе – 6-8,

в Африке – 300.

В 1998г. в России материнская смертность составила - 44-46,

в Ставропольском крае –26-28.

В США – 8-10,

в Западной Европе, Японии – 6-8.

Перинатальная смертность - включает в себя:

  • антенатальную смертность – это смерть плода во время беременности,

  • интранатальную смертность - это смерть плода во время родов

  • неонатальную смертность - это смерть плода в первые 7 дней после родов.

В России она составляет 14-16 промиле,

В Старопольском крае – 13-14 промиле,

в США – 6-8 промиле.

Финансирование – это процент валового дохода, выделяемого на здравоохранение.

В России оно составляет 1,5-3%,

в США –11%,

в Западной Европе – 6-8%.

БЕЗОПАСНОЕ МАТЕРИНСТВО включает в себя:

  1. Планирование семьи

– при котором здоровая женщина рожает здорового ребенка в то время, когда это необходимо семье.

Если пауза между родами больше 2 лет, то риск перинатальной смертности увеличивается в 2 раза.

  1. Антенатальная помощь

  • осуществляется от момента зачатия до родов.

Это консультативное лечение.

  1. Помощь в родах

  2. Интенсивная помощь

  3. Акушерская помощь

  4. Первичная медицинская помощь

  5. Специализированная помощь.

ФОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ АКУШЕРСКОЙ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ

  1. Постройка родильных домов в составе многопрофильных лечебных учреждений.

Положительные стороны:

а) оказание медицинской помощи другими специалистами

б) мощная лабораторная служба

в) крупное реанимационное отделение

г) централизация средств.

  1. Создание перинатальных центров

Впервые было осуществлено в 60-70 годы в США и Европе.

Для создания таких центров необходимо наличие 4 условий:

  • Наличие региональной службы охраны матери и ребенка

  • Оказание квалифицированной помощи всем беременным и новорожденным

  • Целенаправленное финансирование и материально-техническое снабжение

  • Реорганизация существующей сети родовспоможения.

  1. Этапность оказания акушерско-гинекологической помощи

Сущность ее заключается в отборе беременных и новорожденных в группы высокого риска и направленное обеспечение их оптимальным уровнем помощи.

Этапы:

  • первичная акушерская неонатальная помощь (несложная, не требует специального оборудования, осуществляется в поликлиниках)

  • обеспечение всей необходимой медицинской помощи при возникновении осложнений, а также при нормально протекающих родах (осуществляется в городских и районных родильных домах)

  • помощь любой степени сложности (осуществляется в учреждениях с целенаправленным снабжением кадрами и современным оборудованием и с высоким финансированием)

  1. Диагностические центры

  2. Организация и развитие ювенильной гинекологии и ювенильного акушерства (у девушек моложе 18 лет)

  3. Внедрение новых методов исследования и лечения:

А) УЗИ – цветная допплерография

  • при которой разрешающая способность увеличивается в 2-5 раз

Б)Рентгенологические методы исследования

- компьютерная томография,

  • ядерно-магнитный резонанс

В) Эндоскопические методы исследования

- амниоскопия,

  • фетоскопия и др

Лекция №2 функциональная система «мать – плацента - плод» (фетоплацентарный комплекс)

В основе детородной функции женщины лежат:

  1. Овариоменструальный цикл

  2. Процесс беременности

Вне беременности гормональная регуляция осуществляется гипоталамо – гипофизарно - надпочечниковой системой, яичниками и щитовидной железой.

Во время беременности на первое место выходят гормоны фетоплацентарного комплекса.

Фетоплацентарный комплекс – это совокупность двух самостоятельных организмов, объединенных общей целью, задачей и конечным результатом – обеспечение нормального развития плода.

Выделяют два основных элемента фетоплацентарного комплекса:

  1. Функциональная система материнского организма

- для плода это внешняя среда, обеспечивающая нормальные условия развития.

  1. Функциональная система плода

  • его деятельность направлена на поддержание гомеостаза.

Взаимосвязь между этими системами осуществляется через плаценту.

Единая гемодинамическая функция и функция плаценты свидетельствуют о тесной взаимосвязи функциональной системы материнского организма и функциональной системы плода.

Существует 4 канала обмена информацией:

  1. Трансплацентарный гуморальный канал прямой и обратной связи.

  • он наиболее информативен.

  1. Экстраплацентарный гуморальный канал

  • связь осуществляется через оболочки плода и околоплодные воды.

  1. Плацентарный нервный канал

  • информация поступает от бара-рецепторов и хеморецепторов плаценты и пупочных сосудов.

  1. Экстраплацентарный нервный канал

  • информация поступает от матки и других органов в ЦНС.

Единая гемодинамическая функция и функция плаценты свидетельствуют о тесной взаимосвязи функциональной системы материнского организма и функциональной системы плода.

Плацента(от латинского слова «лепешка») была впервые описана Фаллопием.

Плацента – это лепешкообразное тело округлой формы, диаметром 15-20 см.

Толщина зрелой плаценты в центре равна 37-40 мм, по периферии – 7-10 мм.

Масса плаценты – 500-600 грамм.

Общая протяженность ворсин плаценты равна 50 км.

Суммарная площадь ворсин – 10-20 кв.м.

Плацента содержит 60 мл плодовой крови, 90-100 мл материнской крови.

Функции плаценты:

  1. Осуществление газообмена

  2. Метаболическая

  3. Трофическая

  4. Эндокринная

  5. Выделительная

  6. Барьерная

Состояние этих функций зависит от состояния и интенсивности маточно-плацентарного кровообращения.

Предпосылками к этому являются:

  1. Обильное кровоснабжение матки.

Имеются 4 крупных парных источника:

  • маточные артерии,

  • яичниковые артерии,

  • артерии кругло маточной связки,

  • крестцово-маточные.

Дополнительными источниками кровообращения являются:

  • пузырные

  • ректальные артерии.

  1. Наличие большого количества анастомозов между правой и левой половиной матки.

  2. Венозный оттокосуществляется в соответствующие артериям венозные сплетения.

  3. Особое строение концевых артерий:

  • В толще миометрия они идут в радиальном направлении – это радиальные артерии

  • В слизистой оболочке (эндометрии) они имеют извитой ход – это спиральные артерии.

Их просвет и скорость кровотока в них зависят от количества эстрогенов.

Плацента имеет гемохориальный тип строения, то есть кровь матери и плода нигде не смешивается.

Есть два самостоятельных, но тесно связанных круга кровообращения:

  1. Маточно-плацентарный

  2. Плодово-плацентарный

Обмен веществами между ними происходит через пограничную мембрану – это так называемый плацентарный барьер.

Он образован стенкой терминальной ворсины.

Строение плаценты.

Плаценту образуют:

  1. Хориальная мембрана

(располагается со стороны плода)

Ее образуют:

  • Амнион

  • Хориальная соединительная ткань

  • Цитотрофобласт

  • Синцитиотрофобласт

  1. Базальная мембрана

(материнская поверхность)

Ее образуют:

  • Синцитиотрофобласт

  • Бесструктурный фибриноид

  • Базальная децидуальная оболочка

  1. Паренхиматозная часть

(располагается между хориальной и базальной мембраной)

Ее образуют:

  • Стволовые ворсины и их разветвления, содержащие сосуды плода

  • Межворсинчатое пространство, в котором свободно циркулирует материнская кровь

Плодово-плацентарная система.

Объем крови прогрессирующе увеличивается во время беременности.

В первом триместре он составляет 8% от массы плода и массы плаценты, во втором – 10% (примерно 500 мл или 75-100 мл на кг массы плода и массы плаценты).

Строение плодово-плацентарной системы.

  • Магистральные сосуды (это артерии и вены в толще хориальной пластинки, они связаны с сосудами пуповины)

  • Периферические сосуды (это артерии и вены в стволовых ворсинах и их разветвлениях)

  • Система капилляров (в терминальных ворсинах).

Венозная кровь плода доходит до плаценты по двум артериям, которые у плаценты делятся на множество ветвей.

Каждая артерия пронизывает хориальную пластинку – это стволы первого порядка.

Каждый ствол первого порядка делится на два ствола второго порядка, каждый из которых делится надваствола третьего порядка.

Так, делясь, эти сосуды доходят до базальной мембраны, заканчиваясь в терминальной ворсине.

Основной структурной единицей в зрелой плаценте является долька – котилидон– это стволовая ворсина с артерией первого порядка и ее множественными разветвлениями.

В зрелой плаценте насчитывается от 15 до 25 долек.

Терминальная ворсина – это плацентарный барьер.

К концу беременности его толщина достигает 3-5 мкм.

Строение терминальной ворсины.

Терминальная ворсина состоит из стромы с капилляром.

  • Строма – это коллагеновые волокна и клетки (макрофаги, фибробласты).

  • К строме прилежит базальная мембрана трофобласта

  • Цитотрофобласт (осуществляет иммунологическую защиту плода)

  • Синцитиотрофобласт

Синцитиотрофобласт – это цитоплазма, которая большей частью не делится на клетки.

Есть «голые» зоны – это безъядерные участки.

В синцитиотрофобласте есть много ворсин и цитоплазматических выростов – это активные зоны всасывания.

Синцитиотрофобласт обладает высокой ферментативной активностью, он расщепляет белки до аминокислот.

Синцитиотрофобласт обладает способностью синтезировать сложные вещества из простых (синтез гормонов, белков).

Маточно-плацентарный круг состоит из:

  • Спиральные артерии и вены

  • Межворсинчатое пространство

Интенсивность маточно-плацентарного кровообращения увеличивается с течением беременности.

В первом триместре она составляет 50 мл в минуту,

в конце беременности – 500-700 мл в минуту.

Из поступающей к матке крови 75-80% циркулирует непосредственно в месте прикрепления плаценты – это так называемая плацентарная площадка.

Остальные 20-25% идут на питание собственно матки – это «плацентарный сброс».

Из крови, которая поступила в область плацентарной площадки 400-550 мл идут в межворсинчатое пространство, где осуществляется обмен веществами, а остальная часть крови идет на питание плаценты как органа – это плацентарный сброс.

Материнская кровь из спиральных артерий, которые открываются свободно, через перфоративные отверстия в базальной мембране выбрасывается мощной струей под давлением 70-80 мм рт. ст. в межворсинчатое пространство и устремляется вверх.

Около хориальной пластинки кровь поворачивает обратно. При этом снижается скорость кровотока и давление.

Давление в межворсинчатом пространстве равно 10-20 мм рт. ст.

Кровь возвращается обратно через отверстия в базальной мембране в соответствующие вены.

Таким образом, циркуляция крови в межворсинчатом пространстве поддерживается разницей давления:

  • В артериях 70-80 мм рт ст

  • В венах 6-8 мм рт ст

  • В межворсинчатом пространстве 10-20 мм рт ст.

Факторы, влияющие на интенсивность кровотока:

  • артериальное давление матери (его значительное снижение или повышение ведет к нарушению кровообращения в маточно- плацентарном круге)

  • сокращения матки (во время нормальной схватки в межворсинчатом пространстве давление равно 70-80 мм рт ст, что ведет ко временному нарушению кровотока)

  • реологические свойства крови

  • ритмичные сокращения спиральных артерий

  • плодовые факторы (напряженное состояние ворсин, сокращение коллагеновых волокон ворсин, постоянство пуповинного кровотока – 80 мл в минуту на 1 кг массы тела).

Механизмы осуществления функций плаценты.

  1. Дыхательная функция

Транспорт кислорода происходит в одностороннем порядке по механизму простой диффузии (разность напряжения углекислоты и кислорода в крови).

Напряжение углекислоты в материнской крови равно 3,5 килопаскаля (кПа), а в крови плода – 5,3 кПа.

Напряжение кислорода в материнской крови – 13,3 кПа, а в крови плода – 4 кПа.

Транспорт кислорода постоянно составляет 2200-2500 мл в час, так как кислород не накапливается в плаценте.

  1. Метаболическая, трофическая и барьерная функции

Осуществляются по механизму:

  • Простой диффузии(из области с высокой концентрацией в область с меньшей концентрацией вещества). Так транспортируются: вода, натрий, калий, кальций, магний, бикарбонаты, мочевина и газы.

  • Облегченной диффузии(скорость ее больше, чем при простой диффузии). Так транспортируются глюкоза, аминокислоты.

  • Ультрафильтрации (в ворсинах и выростах синцитиотрофобласта)

  • Активный транспорт

  • Пиноцитоз(так транспортируются гормоны, липиды, фосфолипиды).

На способность к проникновению веществ через плацентарный барьер влияют:

  • Жирорастворимость (прямо пропорциональная зависимость)

  • Форма молекулы

  • Способность к связыванию с белками плазмы (обратно пропорциональная зависимость)

  • Степень ионизации молекул (обратно пропорциональная зависимость)

  1. Эндокринная функция

Фетоплацентарный комплекс синтезирует классические гормоны, но уровень их секреции в 100-400 раз интенсивнее. В процессе синтеза используются материнские и плодовые предшественники. Гормоны фетоплацентарного комплекса подразделяются на белковые и стероидные.

Белковые гормоны: хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, пролактин

Синтезируются в синцитиотрофобластеи в больших количествах поступают в материнскую кровь. Эти гормоны относятся к группе гормонов-протекторов беременности.

Хорионический гонадотропин

  • это основной белковый гормон беременности, близок к лютеинизирующему гормону.

Он выявляется в крови беременных уже в момент прохождения бластоцисты по маточной трубе, то есть еще до имплантации. На этом основывается тест на беременность.

Пик секрецииэтого гормона приходится на7-16 неделюбеременности(поддерживает функцию желтого тела в яичнике), на 34 неделе – активно стимулирует надпочечники плода.

Функции хорионического гонадотропина:

  1. обеспечение адаптации организма женщины к беременности

  2. ингибирует иммунологические реакции отторжения плодного яйца (то есть обеспечивает толерантностьть)

  3. снижает сократительную активность миометрия (стимулирует желтое тело к синтезу прогестерона)

  4. обеспечивает правильное формирование половых желез у плода

Плацентарный лактоген.

Выявляется в крови с 5-6 недели беременности, уровень его повышается до 37 недели.

Функции:

  1. лютеотропное действие (стимулирует синтез половых гормонов в желтом теле)

  2. снижает сократимость матки

  3. лактогенное действие (подготавливает молочные железы к лактации)

  4. липолитическое действие (обеспечивает высокий уровень свободных жирных кислот)

  5. диабетогенное действие

  6. стимулирует синтез белка

Таким образом, он влияет на все виды обмена веществ и от его уровня зависит масса плода.

Пролактин.

Функции:

  1. участвует в фетоплацентарной осморегуляции

  2. участвует в продукции и созревании легочного сурфактанта.

Стероидные гормоны:

  • прогестерон

  • эстрогены

Прогестерон.

Пик секрецииприходится на16 неделю, затем его уровень повышается до 37 недели, а затем падает.

Функции:

  1. повышает активность бетта-адренорецепторов

  2. снижает активность альфа-адренорецепторов

  3. обеспечивает децидуальные превращения

  4. миометрия и обеспечивает имплантацию

  5. снижает сократительную активность матки

  6. вызывает гиперполяризацию мембран.

Эстрогены.

-эстрадиол

-эстрон

-эстриол

К моменту доношенной беременности они доминируют. Синтезируются эстрогены из предшественника холестерина - холестероламатеринского организма, который поступает в материнскую часть плаценты, превращается впрогестерони идет в кровь плода. В надпочечниках плода он переходит впредшественники мужских половых гормонов– дегидроэпиандростерон, андростерон и тестостерон, которые вновь поступают в плаценту. В плодовой части плаценты из них синтезируютсяэстрогены.

Количество образующихся эстрогенов зависит от:

  • количества предшественников

  • функциональной активности надпочечников плода

Биологическое действие эстрогенов:

  1. повышает активность альфа-адренорецепторов

  2. снижает активность бетта-адренорецепторов

  3. вызывает гиперплазию и гипертрофию клеток миометрия (увеличение массы матки от 50 грамм до беременности до 1,5 кг в конце беременности, рост сосудов и нервных окончаний)

  4. активирует кровообращение, повышает степень потребления кислорода миометрием

  5. активируют синтез ферментов

  6. активируют синтез сократительных белков в миометрии (актина и миозина), синтез ДНК и РНК

  7. способствуют накоплению в миометрии энергетических веществ (АТФ, глюкоза, фосфолипиды)

  8. способствуют накоплению микроэлементов в миометрии

  9. активируют образование специфических белков – рецепторов к простагландинам и окситацину

  1. сенсибилизируют нервно-мышечный аппарат к веществам, вызывающим сокращение матки (к утеротоникам)

  2. блокируют ферменты, разрушающие утеротоники

  3. снижают потенциал покоя, инициируют потенциал действия

  4. повышают образование в гипоталамусе биологически активных веществ (простагландинов, катехоламинов, окситацина)

Таким образом, эстрогены способствуют накоплению энергии и сократительных белков в миометрии и готовят матку к активным сокращениям.

Гормонально-иммунологические взаимоотношения в фетоплацентарном комплексе.

Плодное яйцо несет материнские и отцовские (чужеродные) антигены.

Таким образом, плод является аллотрансплантатом.

Даже физиологически протекающая беременность сопровождается сенсибилизацией в результате попадания в кровь матери антигенов плода, на которые вырабатываются антитела.

При физиологически протекающей беременности отторжения плодного яйца не происходит, так как формируется активная иммуносупрессия.

Большое значение в ее развитии имеют гормоны фетоплацентарного комплекса.

Механизмы подавления иммунного ответа:

  1. При беременности происходит перестройка лимфоидной ткани – мобилизуются супрессорные клетки. Плацентой синтезируются стимуляторы созревания Т-супрессоров (эмбриональный альфа-фетопротеин).

  2. Все гормоны плаценты обладают умеренным неспецифическим иммуносупрессивным действием.

  3. Повышение глюкокортикоидной активности надпочечников плода во втором и третьем триместре.

  4. Появление уже на самых ранних сроках в крови беременной факторов, блокирующих аллоантитела – это комплекс эмбриональных веществ, которые выделяются фетоплацентарным комплексом.

  5. Локальные процессы, происходящие в области плацентарной площадки.

Плацента – это иммуноадсорбент, препятствующий проникновению материнских лимфоцитов и антифетальных антител за счет:

  • Высокой концентрации гормонов

  • Бесструктурного фибриноида и цитотрофобласта

  • Высоких протеолитических свойств цитотрофобласта

  • За счет зоны околозародышевой антигенной защиты (антигены плода в околоплодных водах отвлекают материнские антитела на себя).