23. Аномалии родовой деятельности: этиология, классификация, методы диагностика, ведение родов, профилактика аномалий родовой деятельности.

Частота аномалий сократительной деятельности матки составляет 15-20% среди всех рожающих женщин, чаще у первородящих (80-85%), чем у повторнородящих (15-20%).

Причины аномалий родовой деятельности: нарушение механизмов, регулирующих родовой акт; факторы, препятствующие продвижению плода по родовым путям.

Факторы, способствующие развитию аномалий родовой деятельности: необосноаванное или чрезмерное применение родостимулирующих средств; наличие патологических изменений в шейке матки; перерастяжение матки; дистрофические изменения в матке.

Классификация аномалий сократительной деятельности (Чернуха Е.А., 1991 г.):

1. Патологический прелиминарный период.

2. Слабость родовой деятельности (гипоактивность, инертность матки): первичная; вторичная; слабость потуг (первичная, вторичная).

3. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).

4. Дискоординированная родовая деятельность: дискоординация; гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент); судорожные схватки (тетания матки); циркулярная дистоция матки.

Патологический прелиминарный период (см. вопр. 23 в разделе «Физиологическое акушерство»).

Слабость родовой деятельности.

Слабость родовой деятельности – это состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, поэтому сглаживание шейки матки, раскрытие шеечного канала и продвижение плода при его соответствии размерам таза происходит замедленными темпами.

1. Первичная слабость родовой деятельности – возникает с самого начала родов – развивается в результате как недостаточности импульсов, вызывающих, поддерживающих и регулирующих родовую деятельность, так и неспособности матки воспринимать или отвечать достаточными сокращениями на эти импульсы. В патогенезе важную роль играют снижение в организме уровня эстрогенной насыщенности, нарушение белкового, углеводного, липидного и минерального обмена, низкий уровень активности ферментов, другие факторы.

Клиническая картина. Благоприятными являются редкие и удовлетворительной силы схватки, так как длительные паузы способствуют восстановлению метаболизма в маточной мускулатуре.

При слабости родовой деятельности наблюдается:

• снижение интенсивности схватки – ниже 30 мм рт. ст.;

• снижение частоты схваток – менее 2 за 10 мин;

• снижение тонуса матки – менее 8 мм рт. ст.;

• Единица Монтевидео – менее 150.

• сглаживание и открытие шейки матки замедлены, что четко видно при ведении партограммы;

• предлежащая часть длительно остается подвижной либо прижатой ко входу в малый таз при соответствии его размерам;

• продолжительность родов увеличивается, что приводит к утомлению роженицы.

Осложнения: несвоевременное излитие околоплодных вод; инфицирование половых путей роженицы; внутриутробная асфиксия или гибель плода; длительное стояние предлежащей части в одной из плоскостей малого таза, сопровождаясь сдавлением и анемизацией мягких тканей, может привести к развитию мочеполовых и кишечно-половых свищей; в послеродовом периоде нередко возникает гипотоническое кровотечение, воспалительные заболевания.

Ведение родов при первичной слабости родовой деятельности:

1. Если роженица устала, ей предоставляется отдых с помощью лечебного акушерского сна в течение 2-3 часов, для этих целей используют:

• оксибутират натрия (ГОМК) 20% – 20мл, внутривенно вместе с раствором глюкозы 40% – 20 мл;

• виадрил 2,5% 10-15 мг на 1 кг массы внутривенно медленно за 3-5 мин.;

• электросон;

За 30 мин. до применения указанных методов проводят премедикацию путем введения: промедола 2% – 1 мл; пипольфена 2,5% – 1 мл; атропина 0,1% -1 мл; димедрола 1% – 2 мл; дроперидола 5 мл. Препараты можно применять в комбинации (2-3 препарата).

2. Для энергетического обеспечения организма женщины в родах необходимо вводить: аскорбиновую кислоту (300 мг), витамин В₁ (50-100 мг) в растворе глюкозы 40% – 50 мл внутривенно; галаскорбин внутрь 1 мг; хлорид кальция 10% – 10 мл или кальция глюконат 10% – 10 мл внутривенно.

3. Для увеличения чувствительности к утеротоническим средствам рекомендуется вводить эстрогенные препараты: 0,1% раствор эстрадиола дипропионата в масле (20000-30000 ЕД), или 0,1% раствор фолликулина в масле (20000 ЕД), или раствор синестрола в масле 2% – 10 мг внутримышечно.

4. При отсутствии противопоказаний (анатомически и клинически узкого таза, наличии рубца на матке, утомление роженицы, неправильное положение и предлежание плода, внутриутробная гипоксия плода, дистоция шейки матки, аллергические реакции на окситотические средства) назначают стимуляцию родовой деятельности окситоцином, простагландинами, анаприлином или обзиданом по схемам:

• 1 мл (5 ЕД) окситоцина в 300 – 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, вводят внутривенно капельно начиная с 6-8 капель в минуту, постепенно увеличивая количество капель каждые 5-10 мин на 5 капель, до получения эффекта; но не более 40 капель в 1 мин.

• трансбуккальное применение дезаминокситоцина, начиная с 25 ЕД с интервалом 30 мин. Максимальная доза 100 ЕД окситоцина.

• внутривенное введение простагландина F_2α 5 мг и Е₂ 1 мг в 300-500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, вводят внутривенно капельно начиная с 6-8 капель в минуту, постепенно увеличивая количество капель до 25-30 в 1 мин.

• внутривенное введение 1 ампулы Простин Е₂ 0,75 мг на 500 мл физиологического раствора или 5% глюкозы, начиная с 8-10 капель в 1 мин, увеличивая дозу каждые 30 мин на 10 капель, максимальная скорость 40 капель в 1 мин. При недостаточной динамике добавляют через 3 часа в инфузионный раствор 2,5 ЕД окситоцина.

• обзидан или анаприлин в таблетках по 20 мг через 20-30 мин 5-6 раз;

• внутривенное введение обзидана 5 мг в 300-400 мл физиологического раствора натрия хлорида. Через 1 час от начала применения обзидана или по окончании возможно введение окситоцина внутримышечно 0,2 мл 2-3 раза через 20-30 мин или внутривенно 3 ЕД в 400 мл физиологического раствора.

5. Поскольку возможно развитие метаболического ацидоза, показано внутривенное введение раствора натрия гидрокарбоната 5% 100-200 мл.

6. Периодически необходимо проводить оксигенотерапию; оптимальным режимом является использование смеси воздуха с 60% кислорода, длительность ингаляции 20-30 мин.

7. Можно применять гипербарическую оксигенацию, которая способствует восстановлению газообмена, нормализации гемодинамики и микроциркуляции, улучшает функциональное состояние системы мать – плацента – плод, улучшает маточный кровоток, облегчает раскрытие шейки матки, укорачивает общую продолжительность родов.

8. Показаниями для амниотомии при первичной слабости являются: многоводие; плоский плодный пузырь; вялый плодный пузырь; подтекание околоплодных вод (при высоком вскрытии плодного пузыря).

9. При отсутствии положительной динамики родов в течение 3-х часов после введения утеротонических средств, наличии патологической кардиотокограммы, при сочетании с другой патологией (тазовое предлежание, отягощенный акушерский анамнез, возрастная первородящая и др.), при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения.

В 85% при первичной слабости родовой деятельности роды заканчиваются благоприятно.

2. Вторичная слабость родовой деятельности – возникает после периода длительной хорошей родовой деятельности – чаще возникает в конце периода раскрытия или в периоде изгнания. Причины вторичной слабости родовой: передозировка веществ, расслабляющих матку, неправильные предлежания и положения плода, анатомически или клинически узкий таз. В результате вторичной слабости родовой деятельности затягивается активная фаза родов и может наступить остановка родовой деятельности; роды затягиваются, что приводит к утомлению роженицы и возникновению осложнений.

Ведение родов при вторичной слабости родовой деятельности:

1. При вторичной слабости, наступившей в конце I периода родов, роженице можно предоставить отдых с помощью лечебного акушерского сна с последующей родостимуляцией (при необходимости) окситоцином, простагландинами и др. (см. выше), если это истинная слабость.

2. Необходимо проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода: раствор глюкозы 40% – 20 мл с витамином С 5% – 3-5 мл, или курантил 2 мл, или эуфиллин 2,4% – 5-10мл внутривенно медленно, или сигетин 2-4 мл внутримышечно или внутривенно.

3. При вторичной слабости родовой деятельности в первом периоде родов, сочетании других неблагоприятных факторов, отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, неэффективности родостимуляции в течение 3-х часов показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

4. В периоде изгнания при стоянии головки в узкой части полости малого таза или во входе в него вводят окситоцин 0,2 мл по кожу или дают 1 таблетку окситоцина (25 ЕД) трансбуккально.

5. При отсутствии эффекта от консервативных методов во втором периоде родов показано оперативное родоразрешение – наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец – в зависимости от имеющихся условий.

6. Необходимо производить профилактику кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.

Прогноз родов при вторичной слабости родовой деятельности: роды через естественные родовые пути – 50%, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода – 40%, кесарево сечение – 10%.

3. Слабость потуг. Может быть первичной и вторичной. Первичная слабость потуг наблюдается при слабости мускулатуры брюшного пресса у многорожавших женщин с чрезмерно растянутыми и расслабленными брюшными мышцами, при инфантилизме, ожирении, отвислом животе, а также при дефектах брюшной стенки в виде грыж белой линии живота, пупочной и паховой, при миастении, повреждениях позвоночника, после полиомиелита. Тормозит развитие потуг переполнение мочевого пузыря, кишечника и желудка. Причиной слабости потуг могут быть отрицательные эмоции, страх перед родами в периоде изгнания, особенно у первородящих женщин. Слабость потуг может быть следствием расстройства иннервации при органических поражениях ЦНС. Отмечается слабость потуг при первичной и вторичной слабости родовой деятельности вследствие недостаточности рефлекторных реакций (отсутствие должного давления предлежащей части на нервные окончания в малом тазу); при утомлении мускулатуры и общей усталости роженицы; рефлекторно при сильных болях.

Клинически слабость потуг выражается в удлинении периода изгнания. Потуги становятся кратковременными, слабыми и редкими; продвижение предлежащей части плода задерживается; развивается внутриутробная гипоксия плода, гибель плода; при гистерографии отмечается низкая амплитуда сокращений поперечно-полосатой мускулатуры.

Ведение родов при слабости потуг:

1. Применение стимулирующих матку средств, как и при вторичной слабости родовой деятельности.

2. При несостоятельности брюшного пресса используют бинт Вербова или его заменители из простыни.

3. При наличии показаний производят эпизио- и перинеотомию.

4. При безуспешности вышеперечисленных мероприятий и наличии показаний для быстрого родоразрешения (асфиксия плода, эндометрит в родах, затянувшийся период изгнания) накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор.

5. При клиническом несоответствии и неправильных предлежаниях в начале второго периода родов производят кесарево сечение.

Чрезмерно сильная родовая деятельность.

Эта форма аномалий составляет 0,5-0,8%. Роды стремительные – у первородящих 4 часа, у повторнородящих 2 часа – являются неблагоприятными как для матери, так и для плода. Эта аномалия родовой деятельности чаще наблюдается у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы (неврастения, истерия, тиреотоксикоз).

При чрезмерно сильной родовой деятельности наблюдается:

• повышение интенсивности схватки – более 50 мм рт. ст.;

• повышение частоты схваток – более 5 за 10 мин;

• повышение тонуса матки – более 10 мм рт. ст.;

• Единица Монтевидео – более 320;

• схватки следуют одна за другой;

• потуги бурные и стремительные;

• роженица находится в состоянии возбуждения.

Клиника. Характеризуется бурным началом родового акта. Схватки следуют одна за другой через короткие промежутки времени. После излития вод немедленно начинаются бурные потуги и стремительно, иногда в 1-2 потуги, рождается плод, а вслед за ним и послед.

Осложнения: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; разрывы тканей мягких родовых путей; атония матки; заболевания в послеродовом периоде; внутричерепные травмы у новорожденных; увеличение перинатальной смертности.

Ведение родов при чрезмерно сильной родовой деятельности:

1. Для снятия чрезмерно сильных схваток проводят токолиз β-адреномиметиками: партусистен 0,5 мг разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно, начиная с 5-8 капель в 1 мин., постепенно увеличивал дозу до нормализации родовой деятельности. Через 10 мин. после начала введения роженицы отмечают уменьшение болей, а через 30-40 мин. можно достичь желаемого эффекта. Для снятия побочных эффектов токолитиков на сердечно-сосудистую систему рекомендуется назначать 40 мг изоптина внутрь.

2. Применяют эфирный наркоз или закись азота.

3. Внутримышечно вводят сульфат магния 25% – 10-15 мл с одновременным введение под кожу раствора омнопона 2% – 1 мл или раствора промедола 2%-1мл.

4. Рекомендуется роженицу укладывать на бок, противоположный спинке плода, и принимать роды в таком положении.

5. Во втором периоде родов можно проводить пудендальную анестезию: на 2 см внутрь от седалищного бугра, строго перпендикулярно вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина на глубину 6-7 см.

Дискоординированная родовая деятельность.

Причины: пороки развития матки, дистоция шейки матки, нарушение иннервации матки.

1. Дискоординация – отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой её половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами матки, всеми отделами матки. Наблюдается в I периоде родов до раскрытия шейки матки на 5-6 см.

В клинике дискоординации наблюдается:

• болезненность, нерегулярность схваток, временами частые схватки;

• асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки при гистерографии;

• нарушение тройного нисходящего градиента;

• болезненность в области поясницы и нижних отделах живота;

• неодинаковое напряжение в различных отделах матки при пальпации;

• незрелость шейки матки, замедление или отсутствие раскрытия шейки матки;

• предлежащая часть длительно остается подвижной или прижатой ко входу в малый таз;

• утомление роженицы;

• прекращение схваток.

Осложнения: преждевременное излитие околоплодных вод; внутриутробная асфиксия плода; аномалии отслойки плаценты; задержка частей плаценты в полости матки; кровотечения.

2. Гипертонус нижнего сегмента – это такое патологическое состояние, когда волна сокращений начинается в нижнем сегменте матки и распространяется кверху с убывающей силой и продолжительностью, нижний сегмент матки сокращается сильнее тела и дна матки.

При гипертонусе нижнего сегмента наблюдается:

• выраженная родовая деятельность, но схватки более болезненные;

• нет раскрытия шейки матки или динамика её плохо выражена;

• предлежащая часть не продвигается;

• высокий тонус нижнего сегмента матки.

Осложнения: несвоевременное излитие околоплодных вод; вторичная слабость родовой деятельности; внутриутробная гипоксия плода.

3. Судорожные схватки – характеризуются длительным сокращением маточной мускулатуры, сокращения следуют одно за другим, паузы между ними не наблюдаются.

При судорожных схватках наблюдается:

• повышение частоты схваток – 5-6 за 10 мин;

• снижение интенсивности схватки;.

• резкое повышение тонуса матки;

• «распирающие» боли в животе;

• позывы на мочеиспускание и дефекацию;

• матка каменистая, болезненная при пальпации; форма её изменена;

• роженица беспокойная.

4. Циркулярная дистоция – обусловлена сокращениями участка циркулярных мышечных волокон на различных уровнях, кроме шейки; матка расслаблена ниже контракционного кольца. Встречается редко.

При циркулярной дистоции наблюдается:

• сильные боли, локализующиеся в области контракционного кольца;

• визуально можно определить перетяжку на матке в области контракционного кольца;

• легко пальпируется кольцевидное втяжение на матке;

• во время схватки головку плода можно легко смещать из стороны в сторону;

• раскрытие шейки матки замедлено или прекращается;

• роды принимают затяжной характер;

• отмечается страдание плода.

Ведение родов при дискоординированной родовой деятельности:

1. Лечебный акушерский сон, электроаналгезия, психотерапия.

2. Применение спазмолитиков, анальгетиков, седативных препаратов.

3. Применение токолиза с использованием β-адреномиметиков.

4. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

5. Ошибкой является назначение окситотических средств для лечения.

24. Кровотечения во время беременности, в родах, в раннем послеродовом периоде. Общие принципы обследования беременных при кровотечении. Клиническая картина. Акушерская тактика. Неотложная помощь. Осложнения.

Нормально протекающая беременность характеризуется отсутствием кровянистых выделений из половых путей.

Кровотечения в I половине беременности.

Кровотечения в первой половине беременности могут быть связаны и не связаны с патологией плодного яйца.