5. Остеохондропатия ладьевидной кости стопы

Остеохондропатия ладьевидной кости стопы (первая болезнь Аль-бана Келера) наблюдается довольно редко. Заболевают дети, чаще всего в возрасте 3-7 лет, но встречаются больные и 2-летние и 12-14-летние. Мальчики заболевают в три раза чаще, чем девочки. В большинстве случаев процесс одноеторонен.

Клиническая картина очень типична. На тыльной поверхности стопы у медиального края ее обычно без видимой внешней причины появляются припухлость, не очень сильные боли, периодическое небольшое прихрамывание. Ладьевидная кость при надавливании резко чувствительна. Обычное в остальном благоприятное течение заканчивается через 1/2-2/2 года после начала болезни полным излечением. Лишь в редких случаях остается некоторая болезненность.

Анатомическая картина хорошо изучена, костный некроз с последующей репарацией доказан гистологически. Рентгенологическая картина чрезвычайно характерна и имеет патогномоничное диагностическое значение (рис. 452, 453).

Костное ядро ладьевидной кости прежде всего уменьшено в сагиттальном размере - оно сдавлено до половины-трети нормальных размеров, ладьевидная кость деформируется и напоминает то узкий серп, то чечевицу. Нормальный структурный рисунок ладьевидной кости замещен вначале однородной интенсивной тенью, впоследствии же сплошная тень распадается на два-три секвестроподобных отломка.

В некоторых случаях на рентгенограмме в подошвенном положении раньше всего просветляется центральная часть кости, и наружные слои некротических масс приобретают вид темных скобок, обращенных друг к другу вогнутыми сторонами. Анатомически это объясняется тем, что соединительнотканные элементы врастают в некротическое поле со стороны надкостницы, т. е. с тыльной и подошвенной стороны, а не спереди и сзади, где кость покрыта хрящом. Контуры кости резко ограничены, но не гладки, а зазубрены или глубоко изъедены. Хрящевой покров кости, прозрачный на снимке, значительно толще, чем в норме.

Диференциальной диагностики практически не существует - слишком характерны рентгенологические симптомы. Необходимо только иметь в виду, что и при нормальных условиях ладьевидная кость почти всегда имеет два ядра окостенения; своей правильной губчатой структурой, округлой формой и гладкими контурами последние настолько отличаются от имеющихся при остеохондропатии, что смешение не должно иметь места.

Ввиду обычного полного клинического излечения, подтверждаемого также рентгенологическим исследованием, оперативное лечение противопоказано.

6. Остеохондропатия полулунной кости запястья

Эта остеохондропатия, описанная впервые Кинбеком (Kienboeck), еще известна под названием "маляция полулунной кости". Это название неудачно и должно быть оставлено, так как местных маляций не бывает. В настоящее время окончательно установлено, что гистологической основой этой остеохондропатии является первичный асептический суб-хондральный остеонекроз с последующей реорганизацией костной структуры, а совсем не проблематическое размягчение.

Эта форма остеохондропатии встречается отнюдь не редко. Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины. По сравнению с другими остеохондропатиями поражаются лица более старшего возраста - от 16 до 30 лет. Заболевание всегда односторонне, причем правая кисть поражается значительно чаще, чем левая. Это говорит за то, что при этом заболевании, несомненно, имеет значение профессиональный момент: остеохондропатия полулунной кости встречается в большинстве случаев у лиц, занимающихся ручным трудом, как, например, у столяров, слесарей, рабочих прилавка и столовых, режущих хлеб, и пр. Острая травма в анамнезе отсутствует.

Клинически остеохондропатия полулунной кости выражается в длительных неисчезающих болях в области лучезапястного сустава. На тыле кисти в области полулунной кости появляется костная припухлость, иногда заметная на глаз по кожному выступу на тыле кисти. Сгибание и разгибание кисти ограничены и сопровождаются болями, иногда довольно значительными. Резкую боль вызывает надавливание на пораженную кость на тыльной стороне кисти, где полулунная кость лежит поверхностно; чувствительно также поколачивание на головку III пястной кости при сжатой в кулак руке - боль отдает в полулунную кость.

Рентгенологическая картина патогномонична (рис. 454). Только в первой стадии на рентгенограмме обрисовывается норма. Импрессионный перелом во второй стадии ведет к укорочению кости по продольной оси конечности, к потере структурного рисунка и повышению интенсивности тени кости (рис. 455). В дальнейшем наступает деление тени на секвестроподобные островки (рис. 456) или же, подобно изменениям ладьевидной кости стопы, центральное просветление, вызванное прорастанием в толщу некротических масс соединительнотканных элементов с тыльной и ладонной стороны, не покрытой хрящом (рис. 457). При этом кость приобретает форму призмы с темными краями и прозрачной серединой. Кость все больше сплющивается и расширяется и нередко превращается в одну или две узкие, параллельные по отношению друг к другу темные полоски. Структурный рисунок восстанавливается лишь очень редко, так что обычно деформация сочленовных поверхностей полулунной кости, дистального эпифиза лучевой кости, а также прилегающих поверхностей других запястных костей, т. е. исход в обезображивающий остеоартроз, наступает при сохранившейся еще пестрой картине сплющенной иолулунной кости. Иногда остается небольшой подвывих деформированной кости (рис. 458).

Клиническая диагностика этой остеохондропатии очень трудна и ненадежна - никогда нет полной уверенности в диференциации с туберкулезом. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование: строго изолированное поражение в одной только полулунной кости, отсутствие остеопороза, резкие, хотя и изъеденные контуры кости и характерные структурные изменения объясняют клиницисту, почему при этом "псевдотуберкулезе" нет распада, свищей, анкилоза и т. д.

В диференциальной диагностике, кроме туберкулеза, следует еще выделить, так сказать, чистые посттравматические асептические некрозы полулунной кости, возникающие после сильной однократной травмы, когда явного обычного перелома кости при рентгенологическом контроле заведомо не было отмечено. Чаще всего такой некроз наблюдается после вправления кости по поводу типичного вывиха. Некроз наступает в различные сроки после травмы - обычно через несколько или даже много месяцев. Конечно, эти случаи явного посттравматического некроза имеют много общего по клинико-рентгенологической картине с остеохондропатией полулунной кости запястья. Однако не следует смешивать все асептические некрозы. Здесь так же, как и по отношению к бедренной головке, различают чистую генуинную остеохондропатию полулунной кости, аналогичную болезни Легг-Кальве-Пертеса, и симптоматические лосттравматические асептические некрозы полулунной кости, аналогичные эпифизео-некрозам бедренной головки, обусловленные травмой, например, переломом или вывихом бедренной кости.

Предсказание при некрозе полулунной кости значительно хуже, чем при других остеохондропатиях. Как в функционально-клиническом, так и в анатомо-рентгенологи- ческом отношении не наступает полного излечения и восстановления нормальной формы и структуры кости. Во многих случаях в течение ряда лет при неменяющейся рентгенологической картине не исчезают боли, препятствующие движению кисти в понижающие работоспособность.

Ни один из имеющихся методов лечения этой остеохондропатии не может в настоящее время считаться вполне удовлетворительным. В случаях раннего распознавания остеохондропатии полулунной кости длительная иммобилизация кисти в лучеза-пястном суставе может иногда повести к восстановлению более или менее нормальной структуры, если не формы кости. Но иногда и полное обездвижение на срок €-8 и более недель не дает эффекта. В некоторых случаях неплохие результаты были получены от физиотерапии, особенно грязелечения. При длительном течении заболевания, когда сильные боли и ограничение функции у больных затягиваются на многие месяцы и даже годы, приходится прибегать к оперативному вмешательству. Выскабливание острой ложкой некротизированных костных масс из утолщенной хрящевой скорлупы дает лучшие результаты, чем полное удаление кости. Объем и характер рентгенологических изменений в самой полулунной кости отнюдь не параллельны клиническим проявлениям болезни и не определяют предсказания.

В литературе имеются сообщения о несомненных случаях остеохондропатии ладьевидной кости запястья, где рентгенологическая картина в точности соответствовала уже знакомой картине остеохондропатии полулунной кости. Обычные же изменения, видимые на рентгенограмме через несколько месяцев после первичного травматического перелома ладьевидной кости запястья, а именно центральное округлое кистовидное просветление, пересекаемое линией перелома или псевдартроза, не относятся к остеохондропатиям (рис. 459).