I. Доброкачественные новообразования костей

1. Остеома

Различают несколько видов остеомы: 1) губчатую, 2) состоящую из коркового и губчатого вещества с полостями, наполненными костным мозгом, и 3) из сплошного компактного костного вещества. Первые два вида наблюдаются преимущественно на длинных трубчатых костях, в первую очередь на бедренной и плечевой; компактные же остеомы поражают главным образом плоские кости черепа!, в особенности область глазницы, затылочную часть черепа, иногда и сосцевидный отросток, причем они, невидимому, исходят из стенок пневматических полостей. При этом подавляющее большинство компактных остеом исходит ив придаточных лобных пазух, реже они возникают в решетчатых и еще реже - в гайморовых полостях. Какого-нибудь определенного возрастного предрасположения не отмечается.

Клиническое течение остеом очень благоприятно, рост происходит медленно, в течение многих лет или десятков лет. Но как и все доброкачественные опухоли, остеомы не растут бесконечно, - достигнув какой-то величины, они подчас полностью прекра щают свой рост или его резко замедляют. Темпы роста вообще далеко не всегда равномерны. Иногда при остеомах наблюдается и возобновление их биологической активности после длительного периода покоя. Клинические проявления зависят от роста в распространения в соседние структуры. Для компактных остеом лобной кости особенное значение имеют глазные симптомы, например, раздвоение зрения при оттеснении глазного яблока. Малые по размерам опухоли могут протекать совершенно бессимптомно и только случайно обнаруживаются при рентгенологическом исследовании, предпринятом по другим показаниям. Боли обычно отсутствуют. Небольшие остеомы не следует оперировать - за ними нужно лишь установить клинико-рентгенологическое дальнейшее наблюдение. Большие же образования, вызывающие функциональные нарушения, подлежат только оперативному лечению.

Рентгенодиагностика остеомы не представляет трудностей. Губчатые и костномозговые остеомы, по всей вероятности всегда исходящие из ме-тафиза вследствие длительного и медленного роста, оказываются нередко отодвинутыми не только в периферическую, но и в среднюю треть диафиза, где истинные злокачественные саркомы располагаются лишь редко (рис. 531). Остеомы всегда единичны. Форма опухоли в большинстве случаев представляет часть шара, причем, если размеры опухоли больше полушария, опухоль сидит на кости на широкой правильной ножке (рис. 532). Реже остеома по форме напоминает шиловидный или сталактиггообразный нарост на кости я имеет некоторое сходство с одним из экзостозов при множественных хрящевых экзостозах.

Правильной форме опухоли соответствует и вполне правильный структурный ее рисунок. Корковое вещество опухоли составляет прямое продолжение коркового вещества кости и, обыкновенно покрывая опухоль, оно истончается только в незначительной степени. Нарушения целости коркового слоя при остеоме никогда не бывает. Губчатая сеть кости и опухоли также непрерывно переходит друг в друга, причем губчатый рисунок опухоли является вполне нормальным. Контуры опухоли совершенно гладки и ровны. Разрушение костной ткани, таким образом, при остеоме не имеет места; остеопороз всегда отсутствует (рис. 533).

Компактные остеомы черепа имеют всегда округлую, шаровидную или яйцевидную форму и характеризуются необычайной интенсивностью тени - опухоль состоит .из плотной кости и дает однородную бесструктурную очень глубокую тень (рис. 534).

Так называемая остеоидная остеома является не новообразованием, а своеобразной разновидностью негнойного хронического остеомиэлита. Эта остеоидная остеома ничего общего с подлинным новообразованием не имеет (стр. 233).

Диференциальная рентгенодиагностика остеом костей конечностей должна считаться главным образом с множественными хрящевыми экзостозами, оссифицирующим миозитом, поднадкостничной гематомой и костной мозолью. Что касается экзостозов, в особенности плоских, то с анатомической, клинической и рентгенологической точки зрения нет разницы между одиночным экзостозом и губчатой остеомой, так что дифе- ренциация отпадает, хотя экзостозы не рассматриваются как новообразования, а остеома - несомненное новообразование; нет принципиального отличия и в лечении обоих заболеваний. Множественные экзостозы растут только до возраста закрытия эпифизарных хрящей, между тем как единичная остеома встречается в любом возрасте.

Миозит нередко принимается в клинике за остеому: рентгенологические же картины совершенно различны - и расположение оссифицированной мышцы, и неправильная форма обызвествленного или окостеневшего участка, и его расплывчатые неровные контуры, и неправильная пятнистая структура говорят против опухоли вообще и, в частности, против доброкачественной остеомы. Отсутствует структурный рисунок и при .поднадкостничной гематоме, которая отличается от остеомы, кроме того, еще веретенообразной или полуверетенообразной формой тени, длинником сливающейся с длинной осью кости. Также легко отвергнуть, руководствуясь рентгенологическими признаками, и избыточную костную мозоль, которая имеет скорее клиническое, а не рентгенологическое диференциально-диагностичеекое значение.

Что же касается остеом черепа, то компактные остеомы придаточных полостей носа настолько характерны рентгенологически, что практически их не с чем диференцировать.

Гораздо более сложен вопрос о так называемых остеомах плоских костей свода черепа - гиперостозах и экзостозах черепа. Эти термины - сводные анатомические, но не этиологические понятия. Гиперостоз черепа, экзостоз черепа - самые различные по происхождению и клиническому значению образования - воспалительной, опухолевой, врожденной, посттравматической, аппозиционной и т. п. природы: то это самостоятельный процесс, исходящий первично из кости, то вторично реактивный процесс, то ограниченное, то диффузное образование, то растущее на внутренней, то на наружной, то на обеих поверхностях плоских костей черепа. Рентгенологически определяется "спокойная", статическая картина без динамики роста, или же быстрое прогрессивное увеличение патологического образования. Чрезвычайно важно, обнаружив изменения черепа, продолжать рентгенологические поиски патологических сдвигов в других участках скелета. Только так удается избегнуть серьезной ошибки - упущения множественных или системных поражений скелета, в первую очередь при группе фиброзных остеодистрофий (фиброзной дисплазии костей, гиперпаратиреозе, обезображивающей остеодистрофии).

Отсюда ясно, что при совершенно доброкачественном небольшом утолщении костей свода черепа, например, врожденного характера, вообще не требуется никакого лечения, а с другой стороны, гиперостоз, например, при менингиоме, сигнализирует о большой опасности. Ряд гиперостозов представляет только специальный нейрорент- генологический интерес - они подвергнуты анализу в монографиях М. Б. Копылова, Б. И. Фарберова и других авторов.

Отдельного упоминания в диференциальной диагностике заслуживает описанный Морганьи и названный его именем особый синдром, наблюдаемый только у женщин. Этот "синдром Морганьи" заключается в гиперостозе внутренней пластинки лобной кости, иногда с переходом на теменную кость, сочетающийся с эндокринными расстройствами - менструальными нарушениями и вирилизмом, а также ожирением. Имеется подчас также расстройство кальциевого обмена, гиперкальциемия. Нередко к этому присоединяются еще повышение внутричерепного давления и головные боли.