3. Хондрома

Хондромы наблюдаются предпочтительно в детском и юношеском возрасте, встречаются, однако, и в возрасте до 30-40 лет. Принято делить хондромы на центральные - энхондромы, и поверхностные - экхондромы, "экзостозы", "остеохондромы". Очевидно, что экзостозы и остеохондромы - это не чистые хрящевые, а костно-хрящевые опухоли. В большинстве случаев поражаются фаланги, пястные и плюсневые кости, реже запястные кости, отростки позвонков, передние концы верхних ребер, тазовый скелет, грудина и весьма редко - длинные трубчатые периферические кости. В коротких цилиндрических костях хондромы гнездятся в диафизах и эпифизах, в длинных трубчатых - только в мета- эпифизарных концах. Лишь в редких случаях хондрома является единичной, как правило же, хрящевые опухоли множественны и чаще всего наблюдаются в количестве нескольких десятков на фалангах рук и в пястных костях (рис. 540). Обыкновенно множественные хондромы бывают двусторонними, но не симметричными. В тяжелых случаях большие хондромы мешают функции, превращают кисть в неуклюжий нерабочий орган, тягостно воспринимаются в косметическом отношении.

Рентгенограмма при множественных хондромах периферических костей конечностей имеет патогномоническое диагностическое значение. Отдельные опухоли представляются шарообразными или слегка овальными: они лежат то более центрально и распирают кость изнутри, то чаще эксцентрично и более поверхностно и связаны только с корковым веществом кости. Иногда хондрома лежит изолированно в кости, в других же случаях несколько опухолей располагается в тесном соседстве, соприкасаясь и сдавливая друг друга. Каждая опухоль состоит на рентгеновском снимке из прозрачного хрящевого фона, на котором выделяются характерные островки, точки и крапинки из извести или бесструктурного костного вещества. Нередко опухоль пересекается рядом полуперегородок или костных стропил, радиарно расположенных, представляющих собой обызвествленную соединительнотканную строму в толще стекловидного хряща хондромы.

Наружные контуры хондромы всегда гладки и, пока опухоль остается доброкачественной, нигде не прерваны. Скорлупа костного вещества;, покрывающая опухоль со всех сторон, бывает то очень тонкой, то более толстой, но всегда (уступает по толщине корковому веществу кости, из которой опухоль исходит. На месте слияния отдельных опухолевых шаров костная перегородка в некоторых случаях особенно толста, иногда же, наоборот, ома истончена или совершенно отсутствует. Корковый слой кости истончен и часто отодвинут опухолью св сторону; если опухоль лежит центрально, корковый слой оттеснен дальше от оси кости, если же хондрома исходит из поверхностных слоев, то противоположные отделы коркового слоя придвинуты друг к другу.

Вследствие поражения элифиварных хрящей в ряде случаев iy детей или юношей приходится видеть торможение роста кости в длину или ее осевое искривление. Суставы остаются почти всегда неизмененными, подвижность в суставах ограничивается из-за механического препятствия, которое представляют опухолевые массы. Остеопороз костей, как при всех доброкачественных опухолях, отсутствует; надкостница по соседству с хондроматОЗныМИ шарами не представляет изменений. Нередко центрально расположенная и скрыто протекающая хондрома осложняется патологическим Переломом, в результате чего рентгенологически распознается и основное заболевание.

Диференциальной рентгенодиагностики множественных хондром в большинстве случаев просто не существует; туберкулезная ветряная ость (spina ventosa), множественный туберкулезный кистевидный или кавернозный остит, множественный хондро-матоз и множественные хрящевые экзостозы могут быть исключены при первом же взгляде на снимки. Зато единичные хондромы, в особенности при локализации в концах длинных трубчатых костей, чаще всего в дистальном конце малоберцовой, представляют в некоторых случаях большие диагностические трудности. В пользу хондромы говорит эксцентрическое положение относительно длинной оси кости, характерный правильный рисунок костных крапинок на светлом фоне опухоли и гладкая наружная поверхность с четкими ровными контурами. При отличительном распознавании между центральной единичной хондромой и локализированной костной кистой (фиброзной остеодистрофией) следует руководствоваться тем, что при хондроме корковый слой неравномерен и местами утолщен, при кистевидном же расширении кости он равномерно истончен; при хондроме форма расширения более булавовидная, при кисте - яйцевидная; при хондроме поверхность кости шероховата, при кисте - гладка; киста не содержит мелких точечных, пятнистых и островковых обызвествлений и окостенений.

Эти же доводы распространяются и на гигантоклеточную опухоль. Последнюю можно исключить главным образом на основании ее сетчатого и трабекулярного структурного рисунка или же равномерного массивного просветления при литическои форме. Вообще же наибольший процент ошибок при рентгенодиагностике хондром падает на необыз- вествленные и неокостеневшие, т. е. рентгенологически прозрачные и бесструктурные хондромы. Надо также помнить об угрозе смешения хондром длинных трубчатых костей с фиброзной дисплазией костей и с метастатическим раком или гипернефромой. Картину центрально расположенных вкраплений, уже разобранных выше (стр. 405) эностозов, напоминающих фазу развития хондромы, симулируют также остатки обызвествления или окостенения костного мозга самого различного происхождения, как, например, в результате травмы, туберкулеза, кессонной болезни и т. д.

Самая ответственная и самая трудная диференциальная диагностики относится при хондромах к разграничению доброкачественных и злокачественных форм опухоли. Если остеомы малигнизируются очень редко, остеохондромы - чаще, то хондромы имеют еще более высокий показатель малигнизации. Озлокачествление происходит через ослизнение соединительной ткани и хрящевой массы, через образование характерных миксоматозных элементов - от хондромы к хондромиксоме и хондромик-сосаркоме. Гешиктер <и Коупленд полагают, что хондромы бывают двух родов - доброкачественные и злокачественные. Выделяют злокачественные хондромы в отдельную патологическую форму и Л. М. Ратнер и С. А. Покровский, а также В. Я. Фридкин и Е. А. Лихтенштейн. Правы И. Г. Лагунова и А. Ф. Ефремов, когда указывают на, высокую частоту озлокачествления наиболее частых среди всех хондром в больших длинных трубчатых костях, а именно типичных по локализации и клинико-рентгенологической картине центральных хондром в межвертельной области бедренной кости. Однако все же является преувеличением, когда эти последние два автора заявляют, что эти хондромы "злокачественны с самого начала, но только с весьма длительным течением". Клинически эти хондромы годами нередко протекают под ошибочным диагнозом ишиаса!, радикулита, невралгии и т. п., пока, наконец, рентгенологическое исследование не вскрывает всей цепи предыдущих диагностических и терапевтических ошибок (рис. 541-544).

Так как момент малигнизации никакими средствами невозможно установить в ранних фазах рентгенологически, то при этих крупных центральных хондромах особенно важна продуманная и осторожная врачебная тактика. Поэтому следует произвести прокол кости или лучше биопсию. При лечении следует преодолеть недостаточно обоснованный радикализм одних врачей и чрезмерный консерватизм других.