Детские инфекционные болезни

методы диагностики, основанные на обнаружении вирусных частиц в фекалиях больного. Вирусные частицы в фекалиях больного при гепатите Е можно обнаружить в последнюю не8 делю инкубационного периода и в первые две недели от нача8 ла клинических проявлений болезни. Диагностировать гепа8 тит Е можно и по специфическим антителам (клетки, продуцируемые иммунной системой ребенка против вируса гепатита Е) на протяжении всего периода болезни.

ЛЕЧЕНИЕ

При гепатите Е ничем не отличается от лечения при гепа8 тите А. Успешное лечение заключается в соблюдении по8 стельного режима, рациональной диете, обильном питье, ви8 таминотерапии и применении желчегонных средств. При особо тяжелом течении назначаются гормональные пре8 параты, например преднизолон из расчета 5 мг/кг в сутки.

ПРОФИЛАКТИКА

Заболевших детей изолируют от коллектива детей на срок до 30 дней от появления первых признаков болезни. Помещения, где длительно прибывал больной (например, комната в детском саду), дезинфицируют. Всех контактных детей в течении 45 дней от момента изоляции последнего больного подвергают ре8 гулярному медицинскому осмотру. Контактным детям можно проводить профилактику — вводить иммуноглобулин. Рассчи8 тывать на эффективность этой вакцины имеет смысл только при наличии специфических антител в сыворотке.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОДЫ ГЕПАТИТОВ А И Е

Исходами болезни может быть полное выздоровление, кли8 ническое выздоровление с анатомическими дефектами (фи8 броз) и осложнения со стороны желчных путей и органов пи8 щеварения.

Полное клиническое и анатомическое выздоровление на8 блюдается в преобладающем количестве случаев, как правило,

434

ГЛАВА 3. ГЕПАТИТ В

Гепатит В — хроническое заболевание печени, которое мо8 жет протекать с самыми разными клиническими формами — от так называемого «здорового» носительства, когда больной узнает о своей болезни случайно при медицинском исследова8 нии, до злокачественного течения, с быстрым исходом в цир8 роз и карциному печени.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Гепатит В вызывает вирус гепатита В. Вирус обладает очень высокой устойчивостью в окружающей среде, при ком8 натной температуре сохраняется до полугода, в высушенной плазме — до 25 лет. При стерилизации медицинских инстру8 ментов в автоклаве (при температуре 120 °С) активность ви8 руса подавляется только через 5 мин., а при воздействии сухо8 го жара (температура 160 °С) — через 2 ч.

Источником заражения является только больной человек, особенно опасны в эпидемическом плане «здоровые» вирусо8 носители.

Вирус гепатита В обнаруживается во всех биологических средах организма: желчи, слюне, моче, слезах, крови, ликво8 ре и т. д. Но реальную опасность представляют кровь, семя и слюна больного гепатитом. Естественным путем передачи вируса гепатита В являются половой путь и вертикальный, т. е. от матери к плоду.

Парентеральный — при переливании инфицированной крови, плазмы, эритроцитарной массы, альбумина, при ис8 пользовании плохо стерилизованных шприцов, игл, скари8 фикаторов, скальпелей, а также при всех видах оперативных вмешательств, при зондировании желудка и бронхоскопии, в стоматологическом кабинете, т. е. при всех манипуляциях, сопровождающихся повреждением кожных покровов и сли8 зистых оболочек.

436

Довольно часто реализуется контактно8бытовой путь пе8 редачи вируса. По сути этот путь не отличается от вышеопи8 санного, так как передача вируса происходит путем попада8 ния вируссодержащего материала (кровь, высохшая слюна на столовых приборах, зубных щетках и т. д.) через микро8 травмы кожных покровов и слизистых. Контактно8бытовой путь передачи реализуется в школах8интернатах, семьях, при этом распространению способствует низкий уровень жизни.

При исследовании родственников, проживающих в одном доме с больным гепатитом В ребенком, при первом исследо8 вании вирус гепатита был обнаружен в 40% случаев, а через 5 лет — в 80%. Все люди подвержены инфицированию, осо8 бенно восприимчивы в этом смысле дети до 1 года вследствии недоразвития иммунной системы защиты.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

В момент инфицирования вирус гепатита В проникает в кровь и разносится по организму. Обладая сродством к клет8 кам печени, вирус гепатита В проникает из крови в печень, внутрь печеночной клетки (гепатоцита). Далее заболевание имеет два альтернативных пути развития: наиболее благоприят8 ный — вирусоносительство (когда вирус остается внутри гепа8 тоцита в неактивном виде и не вызывает развития патологии) и неблагоприятный — активное размножение вируса с перехо8 дом патологического процесса в острый или хронический гепатит.

Вирус размножается внутри гепатоцита, после размноже8 ния новообразованные вирусы выходят из гепатоцита, что со8 провождается разрушением печеночной клетки. Кроме пече8 ни, опосредованно, в патологический процесс вовлекаются другие органы и системы. В условиях адекватного иммунного ответа после проникновения вируса в организм развивается острый вирусный гепатит с исходом в полное выздоровление. При условии пониженного иммунитета развивается хрони8 ческий малосимптомный вирусный гепатит. При массивном инфицировании на фоне сниженной иммунной защиты воз8 никают злокачественные тяжелые формы с частым летальный исходом.

437

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

В течении болезни выделяют четыре периода: инкуба8 ционный, преджелтушный, желтушный и период выздоро8 вления.

Инкубационный период — период от момента проникновения вируса в кровь до появления первых клиническим симптомов болезни. Длится от от 2 до 4 месяцев, но возможно и удлинение до 6–8 месяцев. Продолжительность инкубационного периода зависит от пути передачи инфекции. Так, при бытовом пути инкубационный период продолжительный, при заражении че8 рез инъекции и тем более переливание крови или ее компонен8 тов инкубационный период короткий. В этом периоде нет ни8 каких клинических проявлений, но возможно случайное обнаружение вируса гепатита при исследовании крови.

Уже в инкубационный период в крови при лабораторном исследовании выявляется высокая активность веществ, ука8 зывающих на поражение гепатоцитов и выявляется сам вирус гепатита В.

Следующий период — преджелтушный. Начинается с мо8 мента появления первых симптомов заболевания и заканчива8 ется появлением желтухи. Чаще заболевание развивается мед8 ленно, симптомы нарастают постепенно. Температура повышена не всегда, чаще болезнь начинается с общих сим8 птомов интоксикации: утомляемость, вялость, снижение ап8 петита. Но эти симптомы выражены слабо, непостоянны, мед8 ленно прогрессируют и чаще всего родители не придают им особого значения.

Обращают же внимание на развитие заболевания чаще все8 го с момента обесцвечивания кала и потемнения мочи. Редко возможно острое начало болезни, как правило оно сопровожда8 ется тяжелым течением: выраженная тошнота, отвращение к пищи вплоть до истощения, боли в животе, болезненность в области печени, запоры, метеоризм и т. д. Наиболее важным симптом, позволяющим на фоне неспецифической клиниче8 ской картины заподозрить поражение печени, является плот8 ная, болезненная при пальпации, увеличенная печень, начиная с 2–38го дня болезни. Этот период длится от нескольких часов до 2–3 недель.

Самым ярким проявлением болезни является, безусловно, появление желтухи. Появление желтушности кожных покро8

438

вов, склер и слизистых обозначает начало желтушного перио8 да, или периода разгара болезни.

Возникновение желтухи не изменяет общее состояние, воз8 можно даже ухудшение самочувствия в виде усиления симпто8 мов интоксикации. Часто появление желтушности кожных по8 кровов сопровождается подъемом температуры не выше 38 °С, половина больных отмечает тошноту и боли в животе. В этот период дети вялые, капризные, адинамичные, часто отказыва8 ются от еды, худеют, изо рта чувствуется запах, напоминаю8 щий прелые яблоки, боль в животе наблюдается у всех боль8 ных, но не у всех она локализуется в правом подреберье.

Желтуха имеет тенденцию к нарастанию 5–7 дней, иногда желтуха прогрессирует до 2 недель и дольше. В зависимости от тяжести состояния интенсивность желтушности кожи и слизистых может варьироваться от светло8желтого до ли8 монно8желтого или шафранного. После достижения макси8 мальной выраженности желтуха начинает снижаться. При тя8 желом течении в период желтухи на кожных покровах могут появляться точечные подкожные кровоизлияния — геммора8 гии, которые являются следствием нарушения свертывающей способности крови. Печень в период желтухи увеличена

вобъеме, болезненна при пальпации.

Впериод разгара характерна реакция со стороны других органов и систем. Со стороны сердечно8сосудистой системы отмечается снижение частоты сердечных сокращения, сни8 жение артериального давления, может быть изменена ау8 скультативная картина сердца в виде ослабления первого то8 на, систолического шума на верхушке сердца и акцента второго тона на легочной артерии.

Наиболее выражены изменения со стороны нервной систе8 мы, степень их выраженности находится в прямой зависимо8 сти от тяжести поражения печени. Обычно наблюдается об8 щее угнетение центральной нервной системы в виде вялости, заторможенности, нарушения сна. В тяжелых случаях может наступить резкое угнетение сознания вплоть до печеночной комы. В период разгара лабораторные изменения крови выра8 жены максимально, это касается показателей дезинтоксика8 ционной и белокобразующей функции печени, показателей разрушения печеночных клеток, показателей, характеризую8 щих свертывающую способность крови. В крови по8прежнему будут определяться маркеры вируса гепатита В.

439

Восстановительный период начинается с момента исчез8 новения желтухи. Он может длиться от 7–10 дней до 2 меся8 цев. Дети в этот период чувствуют себя хорошо, они активны, восстанавливается аппетит, нормализуется сон. Некоторое время на фоне хорошего самочувствия может наблюдаться по8 вышенная температура тела до 37,5–37,7 °C и присутствовать биохимические сдвиги при лабораторном контроле.

Течение гепатита В может быть острым, затяжным и хро8 ническим. Острое течение встречается наиболее часто, весь период болезни, начиная с появления первых симптомов, за8 нимает 25– 30 дней. И у трети детей к этому периоду наблю8 дается полное выздоровление, через 3–4 месяца выздоравли8 вают 90% детей.

Затяжное течение отмечается редко, характеризуется сохранением увеличенных размеров печени и биохимиче8 ских сдвигов в течение 4–6 месяцев. Суть этого типа тече8 ния заключается как бы в «застревании» организма в перио8 де обратного развития. При этом болезнь проходит через все стадии, кроме последней, продолжительность которой значительно увеличивается. Желтуха при этом отсутствует, ребенок после окончания стадии разгара болезни чувствует себя хорошо и основным симптомом болезни будет увели8 ченная печень.

Хроническое течение гепатита В у детей возникает крайне редко. При этом не наступает периода полного выздоровле8 ния, вирус гепатита А полностью не удаляется из организма. Болезнь протекает с периода обострения, вне периодов обо8 стрения единственными симптомами будут увеличенная пе8 чень и биохимические сдвиги.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз вирусного гепатита В складывается на основании совокупности клинических и специальных лабораторных по8 казателей. Для диагностики инфекции значение имеют: по8 степенной начало заболевания, нормальная или слегка повы8 шенная температура, вялость, слабость, адинамии, отсутствие улучшения самочувствия на фоне появления желтухи, кожные геморрагические высыпания, нарастающая желтуха в течение 7 дней и более, сохраняющая свою интенсивность до 2 не8

440

дель. Также имеют значение эпидемические данные: недавние операционные вмешательства, посещение стоматолога, меди8 цинские манипуляции, сопровождающиеся повреждением кожных покровов и слизистых, переливания компонентов крови, за 3–6 месяцев до начала заболевания.

Биохимические исследования не имеют важного диагно8 стического значения, так как не являются специфическими

иговорят лишь о факте поражения печени и о степени тяже8 сти поражения. Для точной диагностики характера процесса

итипа вируса существуют специфические методы диагности8 ки вируса гепатита В по антигенам и антителам.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Вопрос о госпитализации решается индивидуально. Безу8 словно, госпитализируются дети с тяжелой и крайне тяжелой формами течения гепатита, также следует госпитализировать детей, постоянно проживающих в коллективе с детьми в со8 ответствии с эпидемическими показания. Дети со среднетя8 желым и легким течением могут лечиться в домашних усло8 виях. При соблюдении всех рекомендаций результаты лечения детей в стационаре и в домашних условиях не отли8 чаются. При этом следует помнить, что дома ребенок чувству8 ет себя комфортно и спокойно, что немаловажно для процес8 са выздоровления.

Двигательный режим находится в прямой зависимости от тяжести течения заболевания, т. е. от самочувствия больного. При легком и среднетяжелом течении режим может быть полу8 постельным уже с первых дней начала желтушного периода. При тяжелых же формах постельный режим следует соблюдать весь период интоксикации и около 2 недель от момента начала желтушного периода. Как только симптомы интоксикации проходят, детей переводят на полупостельный режим. Крите8 рии расширения двигательного режима — это самочувствие ре8 бенка и его аппетит. Признаком положительной динамики так8 же является снижение желтушности кожных покровов.

Оптимальный двигательный режим для больных гепати8 том В: постельный режим до 3–148го дня желтушного перио8 да, до 20–308го дня заболевания — полупостельный режим. Щадящий режим соблюдается около 6 недель после полного

441

выздоровления. Под щадящим режимом подразумевается освобождение от занятий физкультурой и другими видами фи8 зической нагрузки 6–12 месяцев.

Лечебное питание при вирусном гепатите В.(См. «Виру8 сный гепатит А».)

Медикаментозная терапия. Базисная терапия заключается в назначении желчегонных средств: магния сульфата, фламина, берберина и т. д. На высоте клинических проявлений можно назначать аллохол, холензим, препараты, нормализующие функцию печени. А в период выздоровления отвар бессмерт8 ника, кукурузных рылец. Всегда положителен эффект от вита8 минотерапии, особенно важно назначение витаминов группы

В(В1, В2, В6), а также С и РР внутрь.

Вдополнение к базисной терапии при среднетяжелом и тя8 желом течении положительный эффект дает интерферон по 1 млн ЕД 1–2 раза в день внутримышечно в течение 15 дней. При тяжелых и крайне тяжелых формах показана дезинтокси8 кационная терапия 10%8ым раствором глюкозы 500 мл в сут8 ки, а также показано введение глюкокортикостероидов.

Детей, находившихся на лечении в стационаре, выписыва8 ют на 30–408й день от начала болезни. При этом допускается некоторое увеличение размеров печени и сдвиг биохимиче8 ских показателей. В случае если у ребенка к моменту выписки продолжают обнаруживаться антигены гепатита В, он ставит8 ся на учет в санитарно8эпидемиологической службе. Наблю8 дение же за выздоровевшими детьми проводится в инфек8 ционном стационаре лечащим врачом. Первый осмотр — через 1 месяц после выписки, затем обследования проводят на 38й, 48й и 68й месяцы.

При отсутствии жалоб и объективных отклонений, при 2 очередных нормальных результатах биохимических тестов и те8 стов на антигены гепатита В ребенка снимают с учета, при их наличии продолжается ежемесячное диспансерное наблюде8 ние. При подозрении на хроническую форму гепатита В дети подвергаются обследованию и при условии подтверждения хронизации процесса повторно госпитализируются.

Также диспансерному наблюдению в профилактических целях подвергаются все дети, получающие препараты крови внутривенно. Диспансерное наблюдение продолжается 6 ме8 сяцев, и при наличии признаков вирусного гепатита дети срочно госпитализируются.

442