Ускладнення тлт (%)

Препарат	Інсульт	Масивна кровотеча	Алергічні реакції			Важка гіпотензія		Реінфаркт
			легкі	важкі
Стрепто­кіназа	0,5-1,4	0,0-0,9	2,4-4,4	0,1-1,7	3-10		2,8-4,1
Альте­плаза, rt-PA	0,6-1,5	0,2-0,9	-	0,1	1,7-4,3		2,6-3,8
АПСАК	0,8-1,5	0,8-1,0	1,8	0,6	4,0-7,2		3,8-4,8

В сучасній кардіологічній практиці тромболіз проводиться лише 20-25% хворим на ГІМ, в той час як число таких пацієнтів мало би бути в 2 рази більшим, бо тромболіз є патогенетично обгрунтованим методом лікування, він реально впливає на смертність даної категорії хворих.

Тромболітична терапія при ГІМ

ТЛТ+фраксипарин+тиклід

Смертність за 30 днів

Стрептокіназа + гепарин s.c.	rt-PA (прискорений режим)
7,7%	6,9%

Частота летальних наслідків при ГІМ після ТЛТ в залежності від віку

	Стрептокіназа	rt-PA (прискорений режим)
< 75 років	5,5%	4,4%
> 75 років	20,6%	19,3%

Патогенез ретромбозу

Тромболізис

Утворення тромбогенної Активація згортальної Звільнення тромбіну

поверхні системи крові з тромбу

Активація тромбоцитів Підвищення рівня тромбіна

Ретромбоз

Антитромбоцитарні препарати

1. Інгібітори циклооксигенази -АСПІРИН.

2. Антагоністи АДФ -

ТИКЛОПІДИН (ТИКЛІД), АТАПРОСТ, КЛОПІДОГРЕЛ.

3. Антагоністи рецепторів глікопротеїнів ІІb/IIIa тромбоцитів -

антитіла с7Е3 (REOPRO),

синтетичні пептиди (ІНТЕГРИЛІН),

синтетичні непептиди (ЛАМІФІБАН, ТІРОФІБАН),

орально активні складові (КСЕМІЛОФІБАН).

4. Антагоністи рецепторів тромбоксану -

РІДОГРЕЛ, ПІРМАГРЕЛ, ДАЛЬТРОБАН (СОЛЮТРОБАН).

5. Інші препарати - антагоністи фактору Віллебранда, антагоністи тромбінових рецепторів, донори NO.

ГЕПАРИН

виділений з печінки, Mr = 16000-17000, має негативний заряд

Властивості:

• антитромбопластові,

• антипротромбінові,

• антитромбінові,

• гальмує перехід фібриногену у фібрин,

• знижує ліпемію,

• антидот отрут бджіл, кобри,

• АСК індукує вивільнення гепарину з базофільних гранулоцитів,

• Z-потенціал,

• гальмує утворення альдостерону, натрійурез, діурез, АТ,

• затримує виведення К⁺,

• стимулює пригнічене дихання, при НЛ сповільнює дихання.

Низькомолекулярні гепарини

(s.c., параумбілікально)

Препарат	Активність анти-Ха	Профілактична доза	Лікувальна доза
Клексан або ловенокс	10000 ОД в 1 мл	0,3 мл Х 1 р./д.	0,4 мл Х 2 р./д.
Фраксипарин	102500 ДНмл	0,3 мл Х 1 р./д.	0,6-0,8 мл Х 2 р./д.
Кліварин	7000 ОД в 1 мл	0,25 мл Х 1 р./д.	0,5 мл Х 1-2 р./д.

Характеристика низькомолекулярних гепаринів

	Гепарин	Низькомолекулярні гепарини
Середня молекулярна вага	12-15 тис. Да	4-6,5 тис. Да
Співвідношення анти-Ха/анти-ІІа активності	1:1	2:1-4:1
Інактивація фактора Ха на мембрані тромбоцитів	слабка	сильна
Біодоступність в низьких дозах	низька	висока
Мікросудинні кровотечі	++++	+
Призначення 1 раз на добу без лабораторного моніторингу	ні	так

Гепарин вводимо в дозі 800 мг/кг/голд або 1000 ОД/год

(визначаємо ЧАТЧ що 6 год., має зрости у 2 рази, в нормі 30-50 сек).

Гірудин

Пептид з 65 амінокислот, первинно отримувався з п’явок Hirudo medicinalis. Для клінічного використання гірудин отримують способом рекомбінантної ДНК-технології.

Гірудин селективно зв’язується з тромбіном і, на відміну від гепарину (який діє лише при наявності антитромбіну ІІІ) не здійснює жодного впливу на інші фактори коагуляції або фібринолізу (наприклад, такі як Ха, ІХа, калікреїн, активований протеїн С, плазмін або тканинний активатор плазміногену - tPA).

Гірудин в поєднанні з ТЛТ забезпечує краще відновлення прохідності оклюзованої інфаркт-залежної артерії, ніж гепарин.

Вперше в Україні !

Кафедра госпітальної терапії №1 приймає участь:

Hyro-2: міжнародне багатоцентрове рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження гірудину у хворих на гострий інфаркт міокарда (Бельгія);

OASIS-3: міжнародне багатоцентрове рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження гірудину у хворих на нестабільну стенокардію (керівник - професор Юзуер, Канада).