19. Діафрагмальна кила:

це зміщення органів черевної порожнини (шлунка, кишківника) в грудну клітку через дефект діафрагми (травма, розширення стравохідного отвору тощо). У випадку раптового зміщення шлунку в грудну клітку виникає синдром “гострого середостіння” з болем в ділянці серця, явищами шоку. При цьому на ЕКГ може бути інверсія зубця Т, депресія сегмента ST, нагадуючи коронарну хворобу.

При поступовому зміщенні (ковзна кила діафрагми) біль в ділянці серця турбує хворого в лежачому положенні, після їди, зникає стоячи, ходячи та на голодний шлунок. Допомагає в діагностиці Rtg-графія грудної клітки в положенні Тренделенбурга, а також ФГДС.

20. Дивертикул стравоходу:

біль з’являється після їди, при ковтанні їжі, нахиленні тулуба допереду. Діагностується за даними Rtg-графії стравоходу, ФГДС.

Клінічна класифікація коронарної хвороби

1. Раптова коронарна смерть.

1.1. Раптова коронарна смерть з летальним кінцем.

1.2. Раптова клінічна коронарна смерть з подальшим стійким оживленням.

2. Стенокардія.

2.1. Стабільна стенокардія напруги .

2.1.1. Стабільна стенокардія напруги з зазначенням ФК

2.1.2. Стабільна стенокардія напруги при ангіографічно інтактних судинах (коронарний синдром Х, хвороба дрібних судин)( критерій: депресія сегмента ST>1,5 мм з сумарною тривалістю > 1 хв. при холтер-моніторуванні) при фіз. навантаженнях).

2.2. Вазоспастична (спонтанна, варіантна, Прінцметала)

2.3. Змішана стенокардія: стабільна стенокардія напруги ФК І- IV + спонтанна стенокардія (часті, рідкі напади).

2.4.Нестабільна стенокардія

2.4.1. Стенокардія, що виникла вперше (протягом одного місяця).

2.4.2. Прогресуюча стенокардія ІВ, ІС клас за Braunwald.

2.4.3. Стенокардія спокою, класи ІІВ, ІІС, ІІІВ, ІІІС.

3. Проміжний коронарний синдром (із зазначенням терміну).

4. Інфаркт міокарда (із зазначенням локалізації, дати виникнення, чи первинний, чи рецидив., чи повторний).

4.1. QS-, Q-інфаркт міокарда (трансмуральний, великовогнищевий).

4.2. Не-Q-інфаркт міокарда (дрібновогнищевий: з мінімальними змінами, обмежений. поширений).

5. Кардіосклероз.

5.1. Постінфарктний кардіосклероз (із зазаначенням дати, часу і локалізації перенесених інфарктів).

5.2. Дифузний кардіосклероз (із зазначенням форми та стадії серцевої недостатності, характеру порушення ритму і провідності).

6. Безбольова ішемія міокарда ( з зазначенням сумарної тривалості ішемії за Холтер і ФК по Канадській асоціації кардіологів у зв’язку з ішемією на фіз. навантаження)..

Гострі коронарні синдроми

Ішемічний дискомфорт

З елевацією сегмента ST на ЕКГ без елевації сегмента ST на ЕКГ

Нестабільна стенокардія не-Q-ІМ Q-i QS-ІМ

Стенокардія Прогресуюча Підгостра (останні 48 год. нападів стенокардії

de novo стенокардія спокою немає) або гостра (напади стенокардії

(поява стенокардії упродовж останніх 48 год.)

спокою або ніч- стенокардія спокою

них нападів стено-

кардії у хворого з

стенокардією на-

пруги, прогресую-

че зниження толе-

рантності до фіз. на-

вантаження з тран-

зиторними змінами

на ЕКГ в спокої

Стенокардія напруги, яка виникла вперше (stenocardia de novo)- діагностується тоді, коли перші приступи стенокардії напруги з’явилися не більше місяця тому назад. Вона може регресувати або ж трансформуватися в інші форми КХ - стабільну або нестабільну стенокардію, інфаркт міокарда.

Хворі скаржаться на сильний біль за грудиною, який ірадіює в ліву руку, плече, лопатку, виражену кволість. Біль продовжується, як правило, 6-10 хвилин. Зменшується при сублінгвальному вживанні нітрогліцерину. Приступи повторюються на висоті фізичного або психоемоційного навантаження. Еквівалентами стенокардії можуть бути приступи задишки, пароксизм миготливої аритмії, залп екстрасистол тощо. На ЕКГ в час приступу можна знайти горизонтальну депресію сегменту ST на 2 і більше міліметрів, інверсію зубця Т або ж збільшення його амплітуди в 3 і більше разів.

Стабільна стенокардія напруги

(Канадська класифікація з доповненнями)

Показники	Функціональні класи стабільної стенокардії напруги
	І	ІІ	ІІІ	IV
Частота нападів ССН	“Латентна” стадія, напади при значних фіз. навантаженнях, які виконує швидко і довго.	Напади стенокардії при ходьбі на рівнині на віддаль > 500 м, при піднятті сходами > як на 1 поверх, в холодну погоду, при сильному вітрі, після їди; часто зранку.	Значне обмеження фіз. навантаження, напади при ходьбі в середньому темпі на відстань < 500 м, підйомі сходами на 2-ий поверх, під час морозу, вітру, ході догори.	Нездатність виконання будь-якого навантаження без нападу стенокардії. Є напади й у спокої
ЕКГ	В нормі.	В спокої - без змін. ST, T на висоті фіз. навантаження.	Є зміни і в спокої - порушення реполяризації.	Постійні зміни - ST, T- порушення реполяризації.
Коронарографія	Помірне звуження як правило однієї КА (<50%)	Стенозування КА 50-75%.	Звуження КА > 75%	Звуження КА 90-100%
Порогове навантаження під час ВЕМ-проби	750 кгм/хв. seu 125 Вт	600-450 кгм/хв. 100-75 Вт	300 кгм/хв. 50 ВТ	150 кгм/хв. 25 Вт
Подвійний добуток, од. (САТЧСС/100)	278	277-218	217-151	150
ТФН	залишається високою	Знижена, хоч хворі можуть працювати на дачних ділянках. Не в змозі піднімати вантажі > 7-8 кг.	Значно знижена. Фіз. навантаження протипоказані. Направлення на МСЕК- ІІІ або ІІ група інвалідності. Показана інтервенційна кардіологія (ЧШТЛА, АКШ).	Непрацездатність. МСЕК- не < ІІ групи інвалідності. Показана інтервенційна кардіологія (ЧШТЛА, АКШ).

ЕКГ-стрес тест

• виконане навантаження <100Вт

• неможливість досягти чсс≥120/хв

• депресія сегмента ST≥2 мм

• депресія сегмента ST триває більше 6 хв. після припинення навантаження

• депресія сегмента ST у багатьох відведеннях (2 і більше)

• відсутність приросту АТ або ж зниження систолічного АТ

• виникнення шлуночкової тахікардії на фоні ішемії міокарда