13. Паховые грыжи. Виды. Диагностика и дифференциальная диагностика. Принципы хирургического лечения

Виды. Классификация:

1. По происхождению:

-Врожденные

-Приобретенные: первичные, рецидивные (1 грыжесечение в анамнезе), рецидивирующие (более одного грыжесечения в анамнезе)

2. По клинико-анатомическому признаку:

-Прямая

-Косая: начальная, неполная (канальная), полная (канатиковая), пахово-мошоночная

Анатомия

Косая паховая грыжа входит в брюшную стенку через fossa inguinalis lateralis (латеральная паховая ямка, внутреннее отверстие пахового канала). Проходит косо вниз и медиально через паховый канал в составе семенного канатика. Выходит в подкожную клетчатку или мошонку через наружное отверстие пахового канала.

Прямая паховая грыжа входит в брюшную стенку через fossa inguinalis medialis(медиальная паховая ямка). Грыжевой мешок оттесняет семенной канатик латерально и выходит из брюшной стенки в подкожную жировую клетчатку через наружное отверстие пахового канала.

Дифференциальная диагностика.

Отличия прямых и косых паховых грыж (по косвенным клиническим и анатомическим признакам)
Признак	Прямая грыжа	Косая грыжа
Возраст	чаще пожилой	молодой
Локализация	чаще двухсторонняя	чаще односторонняя
Форма	округлая (полусферическая)	овальная (продолговатая)
Направление кашлевого толчка	прямое	косое
Опускание в мошонку	не бывает	бывает
Ущемление	не бывает	бывает
Происхождение	всегда приобретенная	может быть врожденной
Скользящая грыжа	бывает	не бывает
Расположение семенного канатика	латерально от грыжевого мешка	медиально от грыжевого мешка
Отношение шейки мешка к эпигастральным сосудам	медиальнее сосудов	латеральнее сосудов

Врожденная косая паховая грыжа- яичко в грыжевом мешке, т.к. не произошло облитерации влагалищного отростка брюшины

Приобретенная косая паховая грыжа- яичко вне грыжевого мешка

Диф. диагностика от семиномы, водянки яичка, варикоцеле, лимаденита, липомы, фибромы.

Принцип хирургического лечения:

Основной причиной возникновения паховых грыж является слабость задней стенки пахового канала. Поэтому хирургическое лечение направлено на укрепление задней стенки местными тканями либо аллотрансплантатом.

Прямая грыжа: укрепление задней стенки пахового канала (способы Бассини, Постемски)

Косая грыжа:

-при выраженном апоневрозе: укрепление передней стенки (способ Жирара, Мартынова, Спасокукоцкого)

-при слабовыраженном, растянутом апоневрозе, укрепление задней стенки пахового канала (способ Бассини, Постемски, Шоулдайса)

Рецидивные и рецидивирующие грыжи: операция Лихтенштейна

Оперативный доступ: на 2 см вше и параллельно паховой связке

Оперативный прием:

вскрыть переднюю стенку пахового канала (апоневроз наружной косой мышцы)

выделить грыжевой мешок и всркыть его, оценить содержимое, вправить грыжевое содержимое (или резерцироватьучасток кишки)

прошить и лигировать шейку грыжевого мышка, отсечь грыжевой мешок

пластика передней стенки по Жирару,

Пластика задней стенки по Бассини, по Шоулдайсу, операция Лихтенштейна

Способ Боброва-Жирара -укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке сначала пришивают края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами - верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким образом дупликатуру.

Способ Бассини - укрепление задней стенки пахового канала.

1. Подшивают внутреннюю косую мышцу, поперечную мышцу и фасцию к паховой связке под семенным канатиком.

2.Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают над семенным канатиком.

Способ Шоулдайса - модификация операции Бассини:

0. Формируют дупликатуру поперечной фасции.

1. Подшивают внутреннюю косую мышцу, поперечную мышцу и фасцию к паховой связке под семенным канатиком.

2.Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают над семенным канатиком в виде дупликатуры (одна часть натягивается на другую)

Способ Лихтенштейна

Основной принцип пластики пахового канала - сшивание тканей без натяжения

1.полипропиленовую сетку надрезают по середине и укладывают под семенной канатик, фиксируют к латеральному краю прямой мышц мышце живота, к куперовой и пупартовой связкам.

2.Верхний край сетки подшивают к внутренней косой и поперечной мышцам.

3.скрещивают обе бранши протеза вокруг семенного канатика и сшивают их между собой (семенной канатик остается по середине сетки)

4.ушивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Постемпски заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и создании пахового канала с совершенно новым направлением.

1.Край влагалища прямой мышцы живота вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к верхней лобковой связке.

2.верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота подшивают к паховой связке позади семенного канатика.

3.Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута апоневроза.

4.В итоге образовался новый канал.

5.Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним сшивают подкожную жировую клетчатку и кожу.