Лечение

Терапия направлена на уменьшение дисфункции клапанного аппарата пораженных вен и коррекцию проявлений ХВН.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

• оптимизации режима труда. Больным противопоказан тяжелый физический труд и работа, сопряженная с длительным пребыванием на ногах;

• коррекции массы тела;

• лечебной физкультуре;

• постоянном ношении компрессионного трикотажа;

• прессотерапии, в том числе, с использованием аппаратов для домашнего применения;

• местном лечении;

• медикаментозной терапии;

• физиолечении.

Хирургическое лечение

Показаниями для операции являются неэффективность консервативной терапии и раннее развитие выраженного нарушения кровообращения в пораженной конечности.

Оперативные вмешательства при посттромботической болезни делятся на реконструктивные, которые направлены на восстановление кровотока по венам, и корригирующие — устраняющие симптомы ХВН. К реконструктивным операциям относят экстра — и интравазальную пластику или создание искусственных клапанов вен, создание обходных шунтов, протезирование вен.

133.Варикозная болезнь. Этиология. Патогенез. Патологическая анатомия. Клиника. Диагностика.

Варикозное расширение вен нижних конечностей (варикозная болезнь) — расширение поверхностных вен нижних конечностей, сопровождающееся несостоятельностью клапанов и нарушением кровотока.

Этиология:

· генетическая предрасположенность.

По наследству передается врожденная слабость венозной стенки - доказано снижение синтеза коллагена 3-го типа у больных с варикозной болезнью.

• гормональные воздействия (беременность, прием эстрогенов и гестагенов),

• значительные статические нагрузки на венозную систему у людей, работа которых связана с длительным пребыванием в неподвижном ортостазе или регулярным подъемом тяжестей

• половая принадлежность (женщины болеют в 2-3 раза чаще).

Патогенез:

1. Наследственные изменение структуры соединительной ткани и мышечно-эластического аппарата венозной стенки. Отмечается повышение коллагена в стенке варикозных вен со снижением эластина, что ослабляет матрикс венозной стенки, приводя к ее расширению при ортостатических нагрузках. У больных ВБ в венах встречаются преимущественно IV и I типы коллагена, снижающие эластичность венозной стенки. Ремоделированию венозной стенки с ее трансформацией могут способствовать гипоксия, естественные ортостатические нагрузки. Гипоксия эндотелиального слоя венозной стенки в условиях ортостатической гипертензиии обуславливает альтерацию эндотелия, развитие деструктивных процессов в стенке и клапанах, вплоть до их недостаточности. Повышенный уровень апоптоза гладкомышечных клеток также является предрасполагающим фактором раннего развития ВБ.

2. Гипоплазия, аплазия клапанов, формирование которых в молодом возрасте при варикозной болезни может нарушаться.

3. Гормональный дисбаланс у женщин во время беременности. Влияние половых гормонов (эстроген, прогестерон) на изменение венозного тонуса может реализовываться за счет снижения общего тонуса сосудов в результате нейтрализации гормонов задней доли гипофиза (вазопрессин) или непосредственно расслабляющего воздействия на мускулатуру венозной стенки.

4. Механическое сдавление магистральных вен таза беременной маткой и повышение внутрибрюшного давления создает препятствие венозному оттоку от нижних конечностей. Развивается физиологическая дилатация подкожных и магистральных вен, выявляемая по данным ультразвукового дуплексного сканирования, которая исчезает в ранние сроки после родов. Однако, у части родильниц эктазия вен может приводить к функциональной недостаточности ранее полноценных клапанов.

Следствием структурных и функциональных изменений венозной стенки и клапанов являются гемодинамические нарушения в виде вертикального рефлюкса по поверхностным и глубоким магистральным венам, поперечный рефлюкс через перфорантные вены бедра, голени, стопы.

Клиника:

Ведущим признаком варикозной болезни является расширение подкожных вен.

В начальных стадиях заболевания появляются неспецифичные симптомы. Больных беспокоят чувство тяжести и повышенной утомляемости в ногах, распирание, жжение и иногда ночные судороги в икроножных мышцах Одним из частых симптомов, появляющихся уже в самом начале заболевания, бывают преходящие отеки и боль по ходу вен (зачастую ещё не расширенных). При варикозе ног отмечается небольшая отечность мягких тканей, обычно в области стоп, лодыжек и нижней части голеней. В дальнейшем к перечисленным субъективным симптомам присоединяются регулярно возникающие к вечеру и исчезающие к утру отеки. Сначала отеки наблюдаются в области лодыжек и тыла стопы, а затем распространяются на голень. При появлении таких отеков следует говорить о развившейся хронической венозной недостаточности. Цвет кожи приобретает синюшный оттенок. Если пациенты на этой стадии не получают необходимого лечения, у определённой их части возникает гиперпигментация кожи голеней и липодерматосклероз. В более запущенных случаях возникают трофические язвы.

Диагностика варикозной болезни

1. Осмотр

который должен проводиться в условиях максимального кровенаполнения вен, то есть в вертикальном положении, желательно в вечернее время, когда поражённые сосуды начинают лучше контурироваться.

1. Изучаются пальпаторные свойства эктазированных вен: напряженность, плотность, болезненность. Выявляется наличие отёка, устанавливается протяжённость изменённых участков. С целью оценки степени функциональных расстройств используются различные пробы (трёхжгутовая, Пертеса, Пратта, Троянова- Тренделенбурга, Гакенбруха, Шварца, Левенберга).

2. Измеряется температура кожи в области венозного конгломерата. Её повышение может указывать на перфорантный сброс крови из глубоких вен в поверхностные.

Среди инструментальных методов

· допплерография, основной задачей которой является оценка скорости кровотока, проходимости сосудов и состояния их клапанов. При этом исследованию подвергаются несколько участков венозной системы в местах расположения основных подкожных и глубоких магистралей – паховая область, подколенная ямка и нижняя треть голени – в обязательном порядке, а если необходимо, задействуются и другие зоны.

· дуплексное сканирование, особенно в сложных ситуациях и при наличии каких-либо осложнений болезни. Это информативный неинвазивный метод диагностики, представляющий собой сочетание допплерографии и режима сканирования в реальном времени, что даёт исследователю возможность видеть сосуд и давать оценку кровотока в нём.

· Иногда применяют рентгеноконтрастную диагностику (флебографию), когда в венозное русло вводят специальные безопасные красители, а затем делают серию снимков, и радионуклидную сцинтиграфию, заключающуюся в изучении прохождения по вене введенного в неё радиофармпрепарата.

· метод, объединяющий в себе компьютерную томографию и флебографию и обязательно применяющийся в сочетании с ультразвуковым сканированием. В данном случае имеется возможность оценить анатомические особенности венозной системы пациента.

· Достаточно простым и безопасным исследованием является плетизмография, при помощи которой измеряется степень кровенаполнения различных участков венозного русла в покое и при нагрузке.

· Флебоманометрия позволяет измерить давление в интересующих сосудах и на основании этого судить о функционировании клапанного аппарата. Неотъемлемой частью обследования пациента с варикозной болезнью является лабораторная диагностика, при помощи которой осуществляется контроль над показателями свёртывающей системы крови с целью их своевременной коррекции. Данный аспект особо важен ввиду достаточно высокой вероятности тромбообразования.