86.Перитониты. Анатомо-физиологические сведения о брюшине. Классификация перитонитов.

Брюшина - тонкая серозная оболочка, состоящая из одного слоя клеток мезотелия, расположенного на соединительнотк.основе, покрывает изнутри поверхность брюшной стенки (париетальная брюшина) и расположенные в брюшной полости органы (висцеральная брюшина). Общая поверхность 2 м2. Полость брюшины у мужчин замкнута, у женщин сообщается с внешней средой через отверстия маточных труб.

Физиология: Брюшина – полупрониц.диализир. мембрана, ч\з к-ую в обоих направлениях (в брюшную полость и из нее в общий кровоток) перемещаются вода, электролиты, низкомолекулярные субстанции, за счет разности осм. давления.

• Резорб-ая -всасывает продукты распада и лизиса белков, некротических тканей, бактерии, воздух, попавший в брюшную полость во время лапаротомии или перфорации язвы желудка. До 70% крови, излившейся в брюшную полость, медленно всасывается через лимф.е щели и сосуды брюшины. Наиболее активной сп-тью всасывать жидкость обладает диафрагмальная брюшина, в меньше- тазовая,что обусловливает возможность распространения воспаления из верхнего этажа бр.полости в плевральную через лимф. щели и сосуды.

• Экссудативная функция брюшины сводится к выделению жидкости и фибрина. Мезотелий брюшины секретирует небольшое количество жидкости, увлажняющей поверхность внутр.органов и облегчающей их скользящие движения. В брюшной полости 30-50 мл прозр. соломенно-желтого цвета жидкости, содержащей макрофаги, антитела, Ig.

• Барьерная функция - механической защите органов брюшной полости,с помощью гуморальных (Ig, комплемент, свободные антитела) и клеточных (макрофаги, гранулоциты) механизмов. Наибольшая концентрация Ig -в СО кишечника, препят. проникновению микрофлоры и эндотоксинов из просвета киш. в брюшную полость, лимф. и кров.сосуды.

• Пластич. Свойства: В ближайшие часы после повреждения на поверхности брюшины выпадает фибрин, ведет к склеиванию соприкасающихся серозных поверхностей сальника и петель кишечника. Т.е. отграничению восполения, образованию восп. инфильтрата или абсцесса.

• Брюшина и продуцируемая ею жидкость обладают и антимикробным действием.

Париетальная брюшина иннервируется соматическими нервами (ветвями межреберных нервов)- чувствительна к любому виду воздействия ,а возникающие при этом боли (соматические) четко локализованы. Висцеральная брюшина имеет вегетативную (парасимпатическую и симпатическую) и не имеет соматической- боли не локализованы, носят разлитой характер (висцеральные боли). Тазовая бр. не имеет соматической иннервации- отсутствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки (висцеромоторного рефлекса) при воспалении тазовой брюшины.

пластическими свойствами. В ближайшие часы после инфицирования, нанесения механической или химической травмы на поверхности брюшины выпадает фибрин, что приводит к склеиванию соприкасающихся серозных поверхностей сальника и рядом расположенных петель кишечника. Это способствует отграничению воспалительного процесса, образованию воспалительного инфильтрата или абсцесса. Брюшина и продуцируемая ею жидкость обладают и антимикробным действием.

Полость брюшины–пространство, огран. висцеральным и париетальным листками брюшины.

Отношение брюшины к внутренним органам :

• покрыты брюшиной только с 1 стороны- экстраперитонеально (поджелудочная железа, 12п.к., почки, надпочечники, мочеточники, моч. пузырь в ненаполненном состоянии и нижняя часть прямой кишки).

• покрыты брюшиной с 3 сторон - мезоперитонеально. печень, нисх. и восх.ободочные кишки, моч.пузырь в наполненном состоянии и средняя часть прямой кишки,

• со всех сторон интраперитонеально - (желудок, брыжеечная часть тонкого кишечника, поперечная сигмовидная ободочные кишки, слепая кишка с червеобразным отростком, верхняя часть пр.к.и матка)

Производные брюшины

1)Связки (однолистковые и двухлистковые),

2)брыжейки,

3)сальники,

4)складки.

Париетальная пять складок:

1)срединная пупочная складка- непарная складка, идет от верхушки мочевого пузыря к пупку, содержит срединную пупочную связку – заросший эмбриональный мочевой проток, urachus;

2)медиальная пупочная парная складка – проходит по бокам от срединной складки, содержит медиальную пупочную связку – заросшую пупочную артерию плода;

3)латеральная пупочная парная – содержит нижнюю надчревную артерию.

Пупочные складки ограничивают ямки, имеющие отношение к паховому каналу.

Париетальная брюшина переходит на печень в виде связок печени.

Висцеральная брюшина с печени переходит на желудок и двенадцатиперстную кишку в виде двух связок: печеночно-желудочной, и печеночно-двенадцатиперстной(общий желчный проток, воротная вена и собственная печеночная артерия.)

Печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная - малый сальник.

Большой сальник, из четырех листков брюшины, начинается двумя листками брюшины с большой кривизны желудка, которые спускаются вниз впереди тонкого кишечника, затем поднимаются вверх и прикрепляются к поперечной ободочной кишке.

Полость брюшины делится на три этажа: верхний, средний и нижний:

1)верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки. В верхнем этаже находятся 3 сумки: печеночная, преджелудочная и сальниковая. Печеночная сумка, отделяется от преджелудочной сумки, серповидной связкой. Печеночная сумка ограничена диафрагмой и правой долей печени, преджеллудочная сумка между диафрагмой и диафрагмальной поверхностью левой доли печени и между висцеральной поверхностью левой доли печени и желудком. Сальниковая сумка,находится за желудком и малым сальником и сообщается с полостью брюшины посредством сальникового отверстия.

2)средний этаж -между брыжейкой поперечной ободочной кишки и входом в малый таз, делится корнем брыжейки тонкой кишки, который идет от левой стороны XI поясничного позвонка до правого крестцово-подвздошного сустава на правую и левую брыжеечные пазухи. Между восходящей ободочной кишкой и латеральной стенкой полости живота – левый латеральный канал.Париетальная брюшина образует несколько углублений (карманов), которые являются местом образования ретроперитонеальных грыж. При переходе двенадцатиперстной кишки в тощую образуются верхний и нижний двенадцатиперстные карманы.При переходе тонкой кишки в толстую имеются верхний и нижний илиоцекальные карманы.Позади слепой кишки находится ретроцекальная ямка, межсигмовидное углубление.

3)**нижний этаж в малом тазу:У мужчин брюшина переходит с прямой кишки на мочевой пузырь-прямокишечнопузырное углубление. У женщин два углубления: а) прямокишечноматочное, – между прямой кишкой и маткой; б) пузырноматочное– между мочевым пузырем и маткой.

Перитонит - острое диффузное воспаление висцеральной и париетальной брюшины, не имеющее тенденции к отграничению. т.е. острый разлитой процесс, вызванный микробной флорой

Классификация

По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость:

1) первичные - гематогенным, лимфогенным путем или через маточные трубы( редко);

2) вторичные - из воспалительно измененных органов брюшной полости, при перфорации полых органов, проникающих ранениях живота и при несостоятельности швов анастомозов.(часто)

По характеру клинического течения различают:

1) острый перитонит - наиболее частая форма;

2) подострый

3) хронический.

По этиологическому фактору:

1) микрофлорой ЖКТ - кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками, энтерококками, анаэробами и др.-высевают смешанную микрофлору;

2) микофлорой, не относ.к ЖКТ- гонококками, пневмококками- высевается монокультура;

3) асептические (абактериальные) : агрессив.агенты неинфек. Происх. - крови, мочи, желчи, панкр.сока.

По характеру выпота в брюшной полости:

1) серозный;

2) фибринозный;

3) фибринозно-гнойный;

4) гнойный;

5) геморрагический;

6) гнилостный.

По распространенности воспалительного процесса на поверхности брюшины:

1) отграниченный перитонит (абсцесс) - четко отграничен от остальных отделов брюшной полости спайками, фибринозными налетами, большим сальником и другими органами брюшной полости- периаппендикулярные, поддиафрагмальные, подпеченочные, межкишечные и тазовые абсцессы;

2) диффузный разлитой перитонит - поражает большую или меньшую площадь брюшины без четких анатомических границ и тенденции к отграничению:

• а) местный диф. - локализован в непосредственной близости от источника инфекции и занимает 1 анатом. область живота;

• б) распр.диф.- занимает несколько анатомических областей живота;

• в) общий перитонит - поражение всей брюшины;

3 стадии течения:

1) реактивная (первые 24 ч) —проявлением местных реакций: резким болевым синдромом, напряжением мышц передней брюшной стенки, двигательным возбуждением больного;

2) токс. (24—72 ч)—доминирование общих прояв. Заб. над местными реакциями-выраж. интоксикация;

3) терминальная (свыше 72 ч) —резко выраженной интоксикацией на границе обратимости- «септ.шок».