85.Перитониты. Причины. Патогенез, клиника, диагностика.

Перитонит - острое диффузное воспаление висцеральной и париетальной брюшины, не имеющее тенденции к отграничению. т.е. острый разлитой процесс, вызванный микробной флорой

1. Микробный (бактериальный) перитонит.

o Неспецифический, вызванный микрофлорой ЖКТ. Наибольшее значение имеют штаммы следующих микроорганизмов:

Аэробы грамотрицательные - кишечная палочка, синегнойная палочка, про-тей, клебсиеллы, энтеробактер, акинетобактер, цитробактер

Аэробы грамоположительные: стафилококки, стрептококки

Анаэробы грамотрицательные: бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы;

Анаэробы грамоположительные: клостридии, эубактерии, лактобациллы, пептострептококки, пептококки

o Специфические, вызванный микрофлорой не имеющей отношения к ЖКТ - гонококки, пневмококки, гемолитический стрептококк, микобактерии тубер-кулеза

2. Асептический (абактериальный, токсико-химический) перитонит

o воздействие на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера: кровь, желчь, желудочный сок, хилезная жидкость, панкреатический сок, моча

o асептический некроз внутренних органов

3. Особые формы перитонита:

o Канцероматозный (при запущенных стадиях опухолей органов брюшной полости)

o Паразитарный

o Ревматоидный

o Гранулематозный (в результате высыхания поверхности брюшины в ходе операции, воздействия талька с перчаток хирурга, нитей перевязочного или частиц шовного материала).

По происхождению:первичные и вторичные.

Источниками перитонитов являются:

1. Червеобразный отросток (30-65%) - аппендициты: перфоративный, флегмонозный, гангренозный;

2. Желудок и двенадцатиперстная кишка (7-14%) - прободная язва, перфорация рака, флегмона желудка, инородные тела и др.;

3. Женские половые органы (3 - 12%) - сальпингооофорит, эндометрит, пио-сальпинкс, разрыв кист яичника, гонорея, туберкулез;

4. Кишечник (3 - 5%) - непроходимость, ущемление грыжи, тромбоз сосудов брыжейки, перфорация брюшнотифозных язв, перфорация язв при колите, туберкулез, болезнь Крона, дивертикулы;

5. Желчный пузырь (10 - 12%) - холециститы: гангренозный, перфоративный, флегмонозный, пропотной желчный перитонит без перфорации;

6. Поджелудочная железа (1%) - панкреатит, панкреонекроз.

7. Послеоперационные перитониты составляют 1% от всех перитонитов. Редко встречающиеся перитониты возникают при абсцессах печени и селезенки, циститах, нагноении хилезного асцита, прорыве паранефрита, плеврите, некоторых урологических заболеваниях и других.

8. первопричину перитонита невозможно установить- криптогенный

Делении брюшной полости на 9 анатомических областей: распространенные и местные формы

• местным-2 анат.обл.: неограниченные и ограниченные формы.-абсцессы

• распространенный- больше 2 областей: диффузный (2-5 обл.) и разлитой (свыше 5).

Характеристика стадий заболевания острого гнойного перитонита:

1. реактивная (первые 24 ч) - стадия макс. местных проявлений и менее выраженных общих проявлений;

2. токсическая (24 - 72 ч) - стадия стихания местных проявлений и превалирования общ.реакций, интокс.;

3. терминальная (свыше 72 ч) - стадия глубокой интоксикации на грани обратимости.

Патогенез: общей интоксикации организма, с нарушением водного, электролитного, углеводного и витаминного обменов. Наступает белковое голодание. Нарушаются белковый метаболизм и функции печени - накопление промежуточных продуктов обмена, не обезвреженных биогенных аминов, как аммиак и гистамин.

Клиника разлитых гнойных перитонитов

1. I -реактивная. местный перитонит переходит в разлитой. Выпот серозный или серозно-фибринозный. Если связан с перфорацией органа, то его клиника свойственна прободной язве, перфорации желчного пузыря, кишки, перфоративному аппендициту. Общими симптомы: внезапные резкие боли в животе, картина шока.Перитонит, осложняющий воспалительные заболевания органов, не имеет такого резкого начала - нет катастрофы, но есть прогрессирование местного процесса.

бывают рефлекторная рвота и тошнота, холодным потом, в вынужденном положении.

Температура повышена. Пульс частый и малого наполнения. Язык - обложен ,суковат. Брюшная стенка. не принимает участия в акте дыхания (втягиваются при вдохе лишь межреберные промежутки), ригидность. Болезненность при попытке глубокой пальпации, симптом Щеткина – Блюмберга. При аускультации - усиленные кишечные шумы, перистальтика становится все более вялой, непостоянной, живот начинает вздуваться.

2. II - токсическая 24 - 72 ч В выпоте- фибрин и гной, фагоцитоз ослаблен, в кишечных петлях нарушено кровообращение. Состояние тяжелое,мучительная рвота:Рвотные массы темные, бурые с неприятным запахом ("фекальная рвота"). Кожа влажная,цианоз.

Дыхание учащенное, поверхностное. АД низкое, Пульс 120 - 140 уд/мин. Сердечные тоны глухие.

Язык сухой, обложен темным, плохо снимающимся налетом. Сухость во рту мешает больному говорить. Живот вздут, умеренно напряжен и умеренно болезнен при пальпации, + симптом Щеткина - Блюмберга. При перкуссии - высокий тимпанит, притупление перк. Звука с боков -наличие экссудата.

Аускультация - отсутствие киш. Шумов, "шум падающей капли". Газы не отходят, стул отсутствует. Моча становится темной, ее мало (меньше 25 мл в час). Мочеиспускание может быть. болезненным. Исследование через прямую кишку болезненно.

3. III - терминальная 3 сут . Состояние крайне тяжелое. Сознание спутанное. Кожа бледна и желтушна, цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностное, аритмичное, частый еле ощутимый пульс, низкое АД. Живот вздут, пальпация его малоболезненна, при выслушивании-"гробовая тишина".

Переход перитонита из одной стадии в другую происходит постепенно, четких границ между стадиями нет. При молниеносных септических формах перитонита (перитонеальный сепсис) выделение фаз невозможно.

Диагностика

• жалобы на сильную боль в животе, повышение температуры тела, появление рвоты, тошноты) +анамнез

• Физикальный осмотр.

• Измерение температуры тела,АД

• Лабораторные методы исследования.

o Общий анализ крови (анемия ,повышение СОЭ, лейкоцитоз влево)

o Общий анализ мочи при подозрении на присоединение инфекции.

o Посев крови, мочи – проводятся для выявления инфекции.

o Биохимия крови — АСТ,АЛТ, общего белка и белковых фракций, ионограммы (калий, кальций, натрий), сахара, показателей функции почек (креатинин, мочевина)

• Инструментальные методы исследования.

o УЗИ,МРТ,КТ- пат. изменений органов брюшной полости.

o ЭКГ

Обзорная рентгенография : газ в кишечнике, гориз. уровни жидкости (чаши Клойбэра), при перфорации— свободный газ под куполом диафрагмы (пневмоперитонеум). При введении контрастного в-ва внутрь или через прямую кишку наблюдают ее выход за границы полости органа.

o УЗИ органов малого таза при подозрении на воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит).

o Лапароскопия – эндоскопическое обследование и оперативное вмешательство на органах брюшной полости и малого таза.

o Лапароцентез (прокол для получ экссудата )

ПОКАЗАТЕЛи МАНГЕЙМСКОГО ИНДЕКСА ПЕРИТОНИТА

Фактор риска Количество баллов

Возраст свыше 50 лет 5

Пол женский 5

Органная недостаточность 7

Злокачественные опухоли 4

От начала перитонита прошло 24 ч 4

Причиной перитонита является патологическое состояние толстого кишечника 4

Распространенный перитонит 7

Характер выпота :

каловый; 0

серозный, прозрачный; 4

мутный, гнойный 7

• Объяснение. Органная недостаточность (показатели):

• 1)почки: содержание креатинина в крови — свыше 177 ммоль/л, концентрация мочевины в крови свыше 16,7 ммоль/л, олигурия, диурез меньше чем 20 мл/час;

• 2)легкие: РО2 (капилляры) ниже чем 50 мм рт. ст., РО2 (капилляры) выше чем 50 мм рт. ст.;

• 3)шок: гиподинамическое или гипердинамическое состояние кровообращения;

• 4)непроходимость кишок: полная механическая или паралитическая, длительностью свыше 24 час.

• МИП меньше чем 21 балл — показатель летальности составляет 0—11 %, в среднем 2,3 % — показанное проведение перитонеального диализа.

• МИП 21—29 баллов — показатель летальности — 10,6—50 %, в среднем 22,5 % — необходимое проведение программированной санации брюшной полости.

• МИП свыше 29 баллов — показатель летальности — 41—87 %, в среднем 59,1 % — показанное выполнение лапаростомии и постоянной санации брюшной полости.