83.Поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

ПДА —скопление гноя в пространстве между диафрагмой и нижележащими органами, развитие между диафрагмальным листком брюшины и прилежащими органами по типу перитонита(внутрибрюшинный)и реже внебрюшинно, начинаясь в забрюшинном пространстве по типу флегмоны.

Этиология: стрептококк, стафилококк, киш.палочка, неклостридиальной анаэробной флоры. Источники:

• локальные гнойно-воспалительные процессы- послеоперационный местный или разлитой перитонит, после гастрэктомий, субтотальных резекций желудка, операций по поводу рака п.ж.и левой половины ободочной кишки. Приводят к массивн. операц.травма тканей, кровотечение, несостоятельность анастомозов ,снижение иммунитета на фоне раковой интоксикации, нарушений лейкопоэза, спленэктомии и послеоперационной анемии.

• травмы органов живота—образование гематом, скопления желчи, которые потом нагнаиваются и переходят в абсцессы ПДП.

• Лишь 10% болезни органов верхнего этажа брюшной полости (язвенная болезнь, абсцессы печени).

Различают :

1. внутрибрюшинные ПДА:

Правосторонние: передневерхние, верхнезадние, центральные, задненижние.

Левосторонние: верхние, нижнепередние, задненижние, околоселезеночные.

2. нижние внебрюшинные: право- и левосторонние абсцессы.

Клиника :В начале симптомы общие: слабость, потливость, озноб, ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка, свойственные и другим абсцессам брюшной полости (межкишечному, аппендикулярному, абсцессу дугласова пространства и др.)

Жалобы: чувства тяжести и болей в подреберье и нижней части грудной клетки с пораженной стороны. Боли от умеренных до острых, усиливаться при активном движении, глубоком дыхании и кашле, иррадиировать в плечо, лопатку и ключицу. икота, одышка, мучительный сухой кашель. Вынужд. полусидячее положение.

Объективно:Дыхание учащенное и поверхностное, грудная клетка на стороне абсцесса отстает при дыхании.

Диагностика : анамнез и осмотр, результаты рентгенологического,УЗИ, лаб.исследований, КТ.

Пальпация: болезненность и мышечное напряжение брюшной стенки в эпигастрии/ в подреберьях. Выявляется сглаженность и расширение межреберных промежутков, выпячивание подреберной области, при правостороннем абсцессе - увеличение печени.

Перкуссия:Если ПДА не содержит газ, перкуссия гр. Кл. - притупление звука выше границы печени, снижение или отсутствие подвижности нижнего края легкого.

При скоплении газа -участки разных тонов («перкуторная радуга»).

При аускультации -изменение дыхания (от ослабленного везикулярного до бронхиального) и внезапное исчезновение дыхательных шумов на границе абсцесса.

Лабораторно: анемию, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, нарастание СОЭ, наличие СРБ, диспротеинемию.

Интрументально:

• рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки: в области ножек диафрагмы, более высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне и ограничение ее подвижности (от минимальной пассивной подвижности до неподвижности). Скопление гноя при безгазовых поддиафрагмальных абсцессах видно как затемнение над линией диафрагмы, наличие газа – как полоса просветления с нижним горизонтальным уровнем между абсцессом и диафрагмой. Определяется выпот в плевральной полости (реактивный плеврит), снижение воздушности нижних частей легкого.

• МСКТ и УЗИ брюшной полости - наличие жидкости, гноя и газа в брюшной или плевральной полости, изменение положения и состояния прилежащих внутренних органов (например, деформацию желудка, смещение продольной оси сердца и др.).

• Диагностическая пункция абсцесса допустима лишь во время операции

Лечение хирургическое. Операцию производят под наркозом. Абсцесс дренируют и продолжают АБ, общеукрепляющую и дезинтоксикационную терапию. Дренаж ежедневно промывают 2—3 раза в сутки антисептическими растворами и местно подводят антибиотики в соответствии с чувствительностью.Перед удалением дренажа обычно производят фистулографию для определения объема остаточной полости абсцесса. Дренаж подтягивают постепенно, начиная с 4—5-х суток после дренирования, и удаляют только в том случае, если гнойного отделяемого совсем нет, полость почти полностью ликвидирована и вмещает около 3—4 мл жидкости.