126.Паралитическая кишечная непроходимость. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Паралитическая кишечная непроходимость – вид динамической непроходимости, обусловлена прогрессирующим снижением тонуса и перистальтики кишечной мускулатуры (парез) до полного паралича кишечника. Парез (паралич) захватывает или все отделы ЖКТ или локализуется в одном, реже в нескольких его участках.

Этиология:

1.Воспалительные процессы в брюшной полости, ведущие к распространенному перитониту.

2.Невосполительные процессы в забрюшинном пространстве (панкреонекроз, паранефрит).

3.Воспалительные процессы в самом кишечнике (токсическая дилатация при болезни Крона, НЯК).

4.Травмы органов брюшной полости, в том числе операционные, забрюшинная гематома.

5.Метаболические нарушения (диабетический псевдоперитонит, уремия).

6.Тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов при атеросклерозе, васкулитах с развитием ишемии, сегментарного или тотального некроза – гемостатическая непроходимость.

Клиника:

Стадии клинического течения:

1. Начальная стадия - стадия «илеусного крика» - при паралитической ОКН отсутствует эта стадия. Наиболее часто она является проявлением перитонита и протекает с тяжелыми нарушениями гомеостаза.

2.Стадия мнимого благополучия – боль становится постоянной, перистальтика ослаблена, вздутие живота, полная задержка стула и газов, появление признаков нарушения гомеостаза.

3.Стадия запущенной непроходимости (тяжелые нарушения гомеостаза) – живот значительно вздут, перистальтика отсутствует, возможны перитонеальные симптомы за счет пропотевания кишечного содержимого, некроза либо разрыва стенки кишки. Выраженные признаки нарушения гомеостаза. Прогрессирующие рсстройства гемодинамики, выраженная полиорганная дисфункция.

Жалобы – боль в животе постоянного распирающего характера, тошноту, многократную рвоту, неотхождение кала и газов, выраженную слабость.

Анамнез – характерен для воспалительных процессов в брюшной полости, приводящих к распространенному перитониту (острый аппендицит, прободная язва, острый сальпингит), воспалительных процессов в забрюшинном пространстве (панкреонекроз, паранефрит), травмы брюшной полости, в том числе операционные, забрюшинных гематом, воспалительных процессов в самом кишечнике (болезнь Крона), СД, атеросклероз, васкулиты. Осмотр – равномерное вздутие живота.

Пальпация – болезненность во всех отделах, резистентность брюшной стенки, положительные перитонеальные симптомы. Перкуторно – тимпанит. Аускультативно – ослабление или отсутствие перистальтики, шум плеска в раздутых петлях, шум падающей капли.

Тахикардия, гипотония, гиперметрия.

Диагностика:

Рентген –высокое стояние купола диафрагмы, возможны ателектазы, выпот в плевре. Раздутые петли кишечника, чаши Клойбера, преобладание газа над жидкостью.

УЗИ, КТ – жидкость в свободной брюшной полости, растянутые газом петли кишечника. Внутрипросветное депонирование жидкости, расширение просвета тонкой кишки, утолщение её складок.

Лапароскопия - равномерное раздутые гиперемированные петли, мутный выпот, пленки фибрина.

Колоноскопия – не выполняется.

Лечение:

Тактика лечения в зависимости от этиологии:

1. Если причина перитонит (острые хирургические заболевания, травмы органов брюшной полости) – ликвидация источника перитонита, туалет и дренирование брюшной полости.

2. Если причина панкреонекроз, паранефрит (забрюшинный гнойник, крупноочаговый некроз) – вскрытие и дренирование гнойника, этапные некрэктомии.

3. Если причина забрюшинная гематома; длительные операции на органах брюшной полости, в том числе по поводу перитонита и гемоперитонеума; диабетический псевдоперитонит, уремия – консервативное лечение.

4. Если причина мезентериальный тромбоз (гемостатическая непроходимость) – резекция некротизированной ткани.

Консервативное лечение должно целенаправленно воздействовать на звенья патогенеза кишечной непроходимости. Принципы его заключаются в следующем.

1. следует обеспечить декомпрессию проксимальных отделов ЖКТ путём аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный зонд. Постановка очистительной и сифонной клизм.

2. необходимы коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника.

3. для устранения расстройств гемодинамики, помимо адекватной регидратации, надлежит использовать реологически активные средства - реополиглюкин, пентоксифиллин и др.

4. переливание белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжёлых случаях - плазмы крови.

5. спазмолитики (атропин, платифиллин, дротаве-рин и др.),

6.инфузию низкомолекулярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериальные средства.