81.Анатомия и физиология прямой кишки. Методика обследования больных с заболеваниями прямой кишки. Трещины анального канала. Клиника. Лечение.

Прямая кишка - терминальный отдел кишечника, расположена в заднем отделе полости малого таза, длина - 15-16 см: надампулярный (ректосигмоидный) отдел, ампулу (ампулярный отдел) и заднепроходный (анальный) канал. В ампуле различают верхне-, среднеи нижнеампулярный отделы. Нижнеампулярный отдел прямой кишки переходит в анальный канал длиной 2,5-4 см и заканчивается задним проходом. Прямая кишка покрыта брюшиной (серозной оболочкой) только в надампулярном отделе. Под серозной оболочкой - субсерозная основа. Ниже кишка расположена экстраперитонеально и покрыта фасцией. Под тазовой брюшиной прямая кишка окружена клетчаткой, расположенной в тазово- и седалищно-прямокишечных ямках (пространствах). не имеет гаустрации, ее продольный мышечный слой не собран в ленты, а равномерно распределен по всей окружности .

Слизистая оболочка-цилиндрическим эпителием. В нижнеампулярном отделе прямой кишки слизистая оболочка образует продольные складки - заднепроходные столбы (морганиевы колонны), у основания которых заднепроходные (анальные) пазухи,куда открываются протоки анальных желез, вырабатывающих слизь. В анальном канале - многослойным плоским эпителием. Границей между цилиндрическим эпителием нижнеампулярного отдела кишки и плоским эпителием анального отдела служит зигзагообразная прямокишечно-заднепроходная (аноректальная) линия. Анальный канал окружен внутренним и наружным сфинктерами, выполняющими замыкательную функцию.

Кровоснабжение-верхняя прямокиш.артерия (ветвь нижней брыжеечной артерии) и парные: средняя прямокишечная артерия(от внутренней подвздошной /внутренней половой артерии), нижняя (снабжает кровью анальный канал и наружный сфинктер прямой кишки) - от внутренней половой артерии.

Венозный отток - Нижняя прямокишечная вена впадает во внутреннюю половую вену, а средняя - во внутреннюю подвздошную вену. Верхняя прямокишечная вена впадает в брыжеечную вену. Следовательно, в области прямой кишки имеются естественные портокавальные анастомозы.

Лимфоотток от зоны анального канала - в паховые лимф.узлы. Лимф.сосуды и узлы расположены по ходу прямокишечных, внутренних подвздошных артерий и нижней брыжеечной артерии.

Иннервация - крестцового отдела пограничного симпатического сплетения, симпатических нервов, сопровождающих артерии, ветвей, отходящих от II-IV корешков крестцовых нервов. Иннервация надампулярного и ампулярного отделов - вегетативными нервами. Анальная часть- спинномозговыми нервами,поэтому слабая чувствительность ампулы к различным воздействиям и высокая болевая чувствительность анального отдела.

функция прямой кишки - удержание стула и газов, резорбция воды и уплотнение жидкого содержимого, за сутки всасывание 2-2,5 л жидкости. Анальные железы кишки вырабатывают слизь, обволакивая плотные каловые массы и облегчает их прохождение через анальное отверстие.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Жалобы и анамнез : характер стула (запоры, диарея, лентовидный кал), прием слабительных средств, выделение слизи и крови, когда появляется кровь в стуле (перед дефекацией, после нее или в виде полосок на каловых массах).

• Осмотр анального канала и окружающей области - в коленно-локтевом положении или лежа на левом боку с приведенными к животу ногами: изменения в области ануса и вблизи него.

• исследование живота (осмотр, перкус., пальпация)

• ректальное пальцевое исследование-в 50% рак прямой кишки расположен в пределах досягаемости пальца:Прежде чем ввести палец, нужно деликатно ощупать перианальную область(уплотнение тканей, локальную болезненность) подготовить больного к введению пальца в анус. Палец перчатки смазан вазелином, необходимо ощупать простату(яичники, матку).

Инструментальные методы исследования

Эндоскопия Аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия -визуализировать заболевания тол.киш., взять материал для цитолог. и гистолог. ис-ия, эндоскоп.е вмешательства (полипэктомию).

Ирригоскопия при невозможности выполнения колоноскопии (спаечный процесс, сужение просвета кишки)-определить опухоль, дивертикулы, восп-ие, сужение, размеры и расположение.

Обзорная рентгенография подтвердить перфорацию толстой кишки (газ в брюшной полости), наличие киш.непроходимости («чаши Клойбера»).

УЗИ, КТ, ЯМРТ метастазы рака толстой кишки в печень, наличие асцита, в лимфоузлы, распространенность опухоли, ее взаимоотношения с другими органами и тканями.

УЗИ с водным контрастированием, эндоректальную ультра-сонографию, ультразвуковую колоноскопию, КТ, ЯМРТ - виртуальную колоноскопию с использованием 2D и 3D изображения.

Лапароскопия распространенность опухолевого процесса (прорастание кишки и соседних органов, метастазы в печень и париетальную брюшину, наличие асцита), выполнить забор материала для цитологического и гистологического исследования.

Алгоритм:. Вначале выполняется пальцевое ректальное исследование. При отсутствии мех.препятствий аноскопию, ректороманоскопию. Затем эндоскопист -колоноскопию с биопсией. При сомнительных данных рентгенолог- ирригоскопию. для уточнения распространенности пат. Процесса- УЗИ, КТ и ЯМРТ.

Анальная трещина - дефект слизистой оболочки анального канала.

Этиология. Геморрой и восп. заб. толстой кишки способствуют возникновению хрон.трещины. Острая трещина- при травме, на фоне заб. толстой кишки склонна к переходу в хроническую

за 2 мес. Края и дно ее уплотняются и утолщаются. В дист. части хрон. трещина часто ограничивается полиповидным соед.тк. утолщением («сторожевой бугорок»), а в проксимальной части - гиперпластическим анальным сосочком.

Клиническая картина и диагностика

Острая трещина Хроническая трещина

Жалобы Сильная боль в заднем проходе при дефекации и в течение 15-20 мин. после нее. Часто - капля алой крови на кале или следы крови на бумажке. Сильная боль в заднем проходе во время дефекации, сохраняющаяся несколько часов после нее. Возможна постоянная боль, усиливающаяся при дефекации с иррадиацией в промежность, прямую кишку, крестец. Стулобоязнь.

Анамнез Запоры, твердый кал. Недавние анальный секс, аноскопия, ректороманоскопия. Боль при дефекации более 2 месяцев. Возможны длительное существование геморроя, колита, НЯК, болезни Крона.

Физикальное обследование При осмотре - наличие линейного дефекта слизистой анального канала, иногда с переходом на кожу. При осмотре - наличие глубокого овального дефекта слизистой анального канала, иногда с переходом на кожу с каллезными краями. Возможно наличие «сторожевого бугорка» и гиперпластического сосочка по краям язвы.

Пальцевое ректальное исследование Резкая болезненность, контактное кровотечение, возможен спазм сфинктера. Выраженный спазм сфинктера, резкая болезненность, твердые приподнятые края язвы.

Аноскопия, ректороманоскопия, ирригоскопия, колоноскопия, выполняются при подозрении на фоновые заболевания толстого кишечника. Учитывая резкую боль и спазм сфинктера, эти иссл., а производятся под местной анестезии. В специализированных отделениях выполняют сфинктерометрию, электромиографию и электроманометрию - для уточнения функц.состояния сфинктеров пр. кишки.

При подозрении на спец.поражение анального канала (сифилитическая гумма, туберкулёз, актиномикоз, СПИД) имеют значение анамнез, данные морф. и микробиол. исследования.

Характеристика методов лечения

Консервативное лечение

Цель Средства

Нормализация стула. Соблюдение диеты (исключение острой пищи, алкоголя). Пища, обогащенная растительными волокнами. Слабительные средства, очистительные клизмы.

Ликвидация болевого синдрома, снятие повышенного тонуса внутреннего анального сфинктера, улучшение кровоснабжения. Ванночки со слабым раствором перманганата калия. Свечи и мази с анестетиками. Спирт-новокаиновые и лидокаин-гидрокортизоновые блокады. «Медикаментозная сфинктеротомия»: блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем в таблетках и местно в виде геля), нитроглицерин (в таблетках и местно в виде мази), инъекции ботулотоксина (ботокс).

Усиление восстановительных способностей поврежденных тканей. Мази и гели с актовегином, солкосерилом.

Острая анальная трещина заживает при нормализации стула в течение 5-7 дней. У остальных трансформируется в хроническую и требует выполнения комплексного консервативного лечения в течение 6-8 недель. При безуспешности лечения показано хирургическое вмешательство.

Хир.вмешательство:

операция Габриэля(фиссурэктомия): иссекается трещина с участком прилегающей кожи и подлежащей фиброзной ткани. При наличии спазма сфинктера производится рассечение его внутренней порции. Оптимально- боковая закрытая сфинктеротомия.

У пожилых рассечение сфинктера не применяется из-за риска несостоятельности; расслабление сфинктера медикаментозным путем.При сочетании геморроя и хрон.трещины-симультанное хирургическое вмешательство