84.Острый распространенный перитонит. Патологоанатомические изменения. Диагностика. Современные принципы комплексного лечения.

Патологическая анатомия и клиника В начальном периоде воспаления экссудат имеет серозный или серозно-фибринозный характер. Постепенно он становится гнойным с примесью фибрина. Гноя мб 50 мл - 3 л.

Осложнения перитонита: септический шок, сепсис, пневмония, печеночно-почечная недостаточность.

Микроорганизмы, эндо- и экзотоксины мезотелий брюшины, нарушают целостность серозного покрова. Париетальная и висцеральная брюшина -тусклые, гиперемированы, отечны, местами покрыты клейким экссудатом и фибрином. Поврежденные клетки отторгаются, образовавшиеся дефекты заполняются фибрином, а позднее грануляциями.

Отграничению воспаления способствует: Фибрин и экссудат, парез участков кишечника, прилежащих к воспаленному органу (парез слепой и восходящей ободочной кишки при аппендиците).

По мере распространения воспаления и нарастания отека брюшины замедляется всасывание экссудата и накоплению.

Распространению воспаления препятствует разграничение на верхний и нижний этажи.

Если микробная агрессия возрастает, то воспаление распространяется по брюшине, реакция на воспаление систем. характера .Концентрация ИЛ коррелирует с тяжестью состояния больного, степенью нарушения метаболических процессов в организме.

ССРВ – коррел-ет с тяжестью, распространению тяжелого фибринозно-гнойного воспаления, опасности развития более тяжелого ССРВ, нарушению микроциркуляции, ишемии, гипоксии и дистрофических изменений в паренхиматозных органах, возникновению дисфункции внутренних органов и полиорганной недостаточности.

Диагностика При осмотре живота обращает на себя внимание ограничение подвижности передней брюшной стенки при дыхании, иногда асимметрия живота.

При пальпации живота определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Живот -- как доска при перфорации полого органа. Проявляется симптом Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость исчезает при скоплении жидкости в брюшной полости или наличии газа под диафрагмой.

В крови лейкоцитоз, со сдвигом формулы влево, ускоренная скорость оседания эритроцитов. Повышаются гемоглобин и гематокрит. Нарушается кислотно-щелочной баланс, повышается содержание креатинина и мочевины крови. Дифференцируют перитонит с острым панкретитом, тромбоэмболией сосудов брызжейки, острой киш. непроходимостью, почечной и печеночной коликами, внутрибрюшным кровотечением, острой пневмонией и плевритом, некоторыми формами инфаркта миокарда.

Для оценки степени тяжести состояния пациента и прогноза предложены методы: Мангеймского индекса перитонита (МИП), система APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evalution — оценка физиол. и хрон. состояния здоровья взрослых), перитонеальный индекс ALTONA, система ІАРІ.Система основана на физиологических и лабораторных показателей с учетом возраста пациента и наличия хронических заболеваний 12 показателей. Если сумма баллов меньше чем 15, показатель летальности 4,8 %, свыше 15 — 46,7 %.

Лечение на трех основных принципах:

1. адекват. Опер. вмешательства в неотложном порядке с полноценной санацией брюшной полости.

2. Проведение полноценной АБ-терапии с учетом чувствительности .

3. комплекс. интенс. терапия: коррекция нарушений функц. состояния органов и систем, метаб. расстройств.

Предопер. Подготовка:

Стадия перитонита Место и объем подготовки Инфузионная терапия

Реактивная

Токсическая

Терминальная На операционном столе

Отделение реанимации и интенс. Терапии 2— 3 ч. Катетеризация центр. вены, введение зонда в желудок, катетеризация мочевого пузыря. Определяют центральное венозное давление, КЩС, содержание ионов калия, натрия, мочевины в крови

Отделение реанимации и интенсивной терапии до стабилизации состояния больного Зависит от состояния больного

Раствор Рингера — 800 мл, раствор глюкозы 20 % или 10 % 400 мл з раствором калия хлорида (1,5— 3 г при сохраненном диурезе), полиглюкин, альбумин, 5 % раствор глюкозы 1200 мл, витамины гру¬ппы В, аскорбиновая кислота, антибиотики, эуфилин

Полиглюкин или жэлатиноль, 5 % р-р глюкозы 1200 мл, р-р Рингера, 10 % глюкозы 400 мл с калия хлорида, альбумина, сердечные гликозиды, АБ, витамины, эуфилин.

Основные принципы лечения острого распространенного перитонита

1. Раннее выполнение оперативного вмешательства, которое предусматривает устранение источника перитонита, эффективную санацию брюшной полости.

*доступ средне-срединную лапаротомию(мб расширен вверх и вниз)

* отсасыв. Экссудат

* ревизия органов - для выявления источника: Начинают с желудка, тонкую и толстую кишку, желчный пузырь, органы малого таза, поджел. железу.

* Ликвидируют источник.Выбирают объем опер. вмешательства( по поводу резекции кишки, после удаления нежизнеспособного участка, завершают формированием илеостомы или колостомы. При крит.состоянии больного и наличия сомн. Пат. изменений в кишке решение вопроса о ее жизнеспособности и резекции откладывают на 6—12 ч, во время повторной лапаротомии с одновременной повторной санацией брюшной полости. При невозможности радикального удаления источника пораженный орган выводят забрюшинно или отграничивают марлевыми тампонами от свободной брюшной полости.)

* заключ. санацию до чистых промывных вод(применение тканевых сорбентов, которые подводят к пораженному органу, боковых фланков живота, полости малого таза

* Послеопер. санация – дренирование с помощью полихлорвиниловых трубок, их вводят в боковые области живота, полость малого таза, в подпеченочное или поддиафрагмальное углубления (в зависимости от расположения очага и скопления гноя).