129.Порто-кавальные анастомозы. Портальная гипертензия. Причины. Клиника. Методы обследования.

При портальной гипертензии вследствие резкого повышения гидростатического давления в системе воротной вены до 350-450 мм. вод. ст. и выш (при норме 200 мм. вод. ст.) отток крови происходит через естественные портокавальные анастомозы.

Выделяют три группы портокавальных анастомозов.

1. Анастомозы в области кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода. Кровь из воротной вены попадает через венозные сплетения указанных органов по непарной вене в нижнюю полую вену. При варикозном расширении вен пищевода могут возникать кровотечения из них. Возникновению кровотечения способствуют изъязвления стенки, связанные с рефлюкс-эзофагитом.

2. Анастомозы между верхними, средними и нижними прямокишечными (ректальными) венами. При этом кровь из верхних прямокишечных вен, относящихся к портальной системе, по системе анастомозов попадает во внутренние подвздошные вены и далее в нижнюю полую вену. При расширении вен подслизистого сплетения прямой кишки на фоне портальной гипертензии могут возникать довольно обильные ректальные кровотечения.

3. Анастомозы между околопупочными венами и пупочной (при ее незаращении), сбрасывающие кровь из воротной вены через пупочную и далее в вены передней брюшной стенки, откуда кровь оттекает как в нижнюю, так и верхнюю полую вену. При выраженном расширении этой группы портокавальных анастомозов можно отметить своеобразный рисунок извитых расширенных подкожных вен передней брюшной стенки, обозначаемый термином "голова медузы".

Портальная гипертензия - Патологический процесс, вызванный нарушением оттока крови по воротной вене, печеночным венам и нижней полой вене вследствие возникновения препятствия на разных уровнях, характеризующийся значительным (более 12 мм рт.ст.) повышением портального давления и характерным тяжелым симптомокомлексом. Различают:

1.Подпеченочный блокада связан с поражением воротной вены (тотальная блокада) и ее ветвей (сегментарная блокада).

· Первичная (врожденная) – при атрезия, гипоплазия или стеноз воротной вены.

· Вторичная (приобретенная) - при тромбозе воротной вены вследствие пилефлебита при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости,сдавлении новообразованиями смежных органов.

Блокада (сегментарная) при тромбозе или сдавлении селезёночной и желудочной в.

2. Причиной формирования внутрипеченочной ПГ могут быть практически все острые или хронические заболевания печени:

· Острые заболевания печени (алкогольный гепатит; фульминантный острый вирусный гепатит).

· Хронические заболевания печени: хронический вирусный гепатит; алкогольная болезнь печени; гемохроматоз, недостаточность онантитрипсина; болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова; первичный билиарный цирроз; токсическое поражение печени (мышьяк, винилхлорид, соли меди); облитерация внутрипеченочных разветвлений печеночных вен (лечение гемостатиками); метастатическая карцинома; идиопатическая ПГ; врожденный фиброз печени.

3.надпеченочная блокада - возникает при синдроме Бадда-Киари (тромбоз нижней полой вены с облитерацией печеночных вен), болезни Киари (облитерирующий эндофлебит печеночных вен), а также при повышении давления в правых отделах сердца (констриктивный перикардит, рестриктивная кардиомиопатия).

Клиническая картина и диагностика
	I стадия - доклиническая	II стадия - выраженных клинических проявлений	III стадия - осложнений
Жалобы	непостоянное чувство тяжести в правом подреберье, отсутствие аппетита, недомогание	присоединяются боли в подреберьях, утомляемость, тошнота, увеличение живота, иногда желтуха	распирающие боли в животе, его резкое увеличение, рвота кровью, кровотечение из прямой кишки, ослабление памяти, внимания, желтуха, выраженная слабость, похудание
Анамнез	Наличие каких-либо заболеваний, предрасполагающих к развитию портальной гипертензии.
Физикальное обследование	умеренный метеоризм	увеличение печени, селезенки, сосудистые «звездочки», «голова медузы» - расширение подкожных вен передней брюшной стенки, асцит, возможна иктеричность кожи и склер, геморрой, проявления энцефалопатии	присоединяются признаки пищеводно-желудочного или прямокишечного кровотечения, гиподинамия, кахексия, олигурия
Лабораторные исследования	возможно наличие антител к вирусам хронического гепатита, умеренное повышение уровня трансаминаз АЛТ, АСТ, умеренная гипопротеинемия, ускорение СОЭ	выраженная анемия, ускорение СОЭ, тромбоцитопения, гипопротеинемия, нарушения системы гемостаза, возможно разнонаправленное изменение уровня трансаминаз АЛТ, АСТ, повышение содержания мочевины, креатинина крови и мочи, «цитопенический» синдром (тромбоцитопения, лейкопения и анемия) при гиперспленизме
Инструментальные исследования	Эзофагогастродуоденоскопия позволяет диагностировать варикозные вены пищевода, степень их изменений, признаки кровотечения. Ректоскопия позволяет выявить признаки геморроя, кровотечения. УЗИ органов брюшной полости с допплерографией позволяет выявить изменение размеров и структуры печени, селезенки, наличие асцита, диаметр воротной вены, печеночных вен и нижней полой вены; выявить уровень препятствия в портокавальной системе, изменение направления кровотока. КТ, ЯМРТ устанавливают величину, форму сосудов, плотности паренхимы печени и селезенки. Ангиография (целиакография, спленопортография, каваграфия, мезентерикопортография) определяет уровень нарушения кровотока. Спленопортоманометрия позволяет определить давление в портальной системе. Лапароскопия определяет характер поражения печени. Биопсия выполняется при лапароскопии или под контролем УЗИ.
Дифференциальная диагностика проводится для определения причины гипертензии (цирроз, тромбоз, опухоль, сердечная недостаточность), уровня препятствия (надпеченочный, внутрипеченочный, подпеченочный блок).