128.Портальная гипертензия /внутрипеченочный блок/. Причины, клиника, диагностика, лечение.

Портальная гипертензия – патологический процесс, вызванный нарушением оттока крови по воротной вене, печеночным венам и нижней половой вене вследствие возникновения препятствия на разных уровнях, характеризующийся значительным (более 12 мм рт.ст.) повышением портального давления и характерным тяжелым симптомокомплексом. Внутрипеченочная блокада на уровне внутрипеченочных разветвлений воротной вены, т. е. в самой печени.

Причиной формирования внутрипеченочной ПГ могут быть практически все острые или хронические заболевания печени:

· Острые заболевания печени (алкогольный гепатит; фульминантный острый вирусный гепатит).

· Хронические заболевания печени: хронический вирусный гепатит; алкогольная болезнь печени; гемохроматоз, недостаточность онантитрипсина; болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова; первичный билиарный цирроз; токсическое поражение печени (мышьяк, винилхлорид, соли меди); облитерация внутрипеченочных разветвлений печеночных вен (лечение гемостатиками); метастатическая карцинома; идиопатическая ПГ; врожденный фиброз печени.

Клиническая картина и диагностика
	I стадия - доклиническая	II стадия - выраженных клинических проявлений	III стадия - осложнений
Жалобы	непостоянное чувство тяжести в правом подреберье, отсутствие аппетита, недомогание	присоединяются боли в подреберьях, утомляемость, тошнота, увеличение живота, иногда желтуха	распирающие боли в животе, его резкое увеличение, рвота кровью, кровотечение из прямой кишки, ослабление памяти, внимания, желтуха, выраженная слабость, похудание
Физикальное обследование	умеренный метеоризм	увеличение печени, селезенки, сосудистые «звездочки», «голова медузы» - расширение подкожных вен передней брюшной стенки, асцит, возможна иктеричность кожи и склер, геморрой, проявления энцефалопатии	присоединяются признаки пищеводно-желудочного или прямокишечного кровотечения, гиподинамия, кахексия, олигурия
Лабораторные исследования	возможно наличие антител к вирусам хронического гепатита, умеренное повышение уровня трансаминаз АЛТ, АСТ, умеренная гипопротеинемия, ускорение СОЭ	выраженная анемия, ускорение СОЭ, тромбоцитопения, гипопротеинемия, нарушения системы гемостаза, возможно разнонаправленное изменение уровня трансаминаз АЛТ, АСТ, повышение содержания мочевины, креатинина крови и мочи, «цитопенический» синдром (тромбоцитопения, лейкопения и анемия) при гиперспленизме
Инструментальные исследования	Эзофагогастродуоденоскопия позволяет диагностировать варикозные вены пищевода, степень их изменений, признаки кровотечения. Ректоскопия позволяет выявить признаки геморроя, кровотечения. УЗИ органов брюшной полости с допплерографией позволяет выявить изменение размеров и структуры печени, селезенки, наличие асцита, диаметр воротной вены, печеночных вен и нижней полой вены; выявить уровень препятствия в портокавальной системе, изменение направления кровотока. КТ, ЯМРТ устанавливают величину, форму сосудов, плотности паренхимы печени и селезенки. Ангиография (целиакография, спленопортография, каваграфия, мезентерикопортография) определяет уровень нарушения кровотока. Спленопортоманометрия позволяет определить давление в портальной системе. Лапароскопия определяет характер поражения печени. Биопсия выполняется при лапароскопии или под контролем УЗИ.

Лечение:

Показания к хирургическому лечению портальной гипертензии:

· ​наличие варикозно расширенных вен (истончение стенки вен с образованием выпячивания) пищевода или желудка;

· спленомегалия (увеличение селезенки) с гиперспленизмом (повышенным разрушением в селезенке клеток крови);

· асцит (наличие свободной жидкости в брюшной полости).

Методы:

1. спленоренальное шунтирование (при спленомегалии) - создание дополнительного пути кровотока из селезеночной вены в почечную вену, минуя печень;

2. портокавальные анастомозы - между воротной и нижней полой веной выполняют в виде анастомозов «конец в бок», «бок в бок» и «Н»-типа с использованием аутовенозного или синтетического трансплантата

3. Мезентерикокавальные анастомозы - в настоящее время выполняют только в двух вариантах: «бок в бок» и «Н»-типа. Первый вариант технически сложен и редко выполним в связи с необходимостью преодоления большого расстояния между верхней брыжеечной и нижней полой веной, поэтому наибольшее распространение получил мезентерикокавальный анастомоз «Н»-типа. Анастомоз между сосудами брыжейки и нижней полойвеной, накладываемый при нарушении кровотока в системе воротной вены.

4. Чрезъяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование - создание сообщения между печеночной и воротной венами путем имплантации стента. Стент растягивает печеночную паренхиму создав канал между ветвью воротной и печеночной вены. После стентирования кровь дренируется из воротной вену с повышенным давлением в печеночную вену со сниженным давлением, что приводит к устранению портальной гипертензии, спаданию расширенных вен пищевода. Давление в воротной вене снижается до нормальных величин, что приводит к резкому улучшению клинического состояния больного.

Радикальным методом лечения больных циррозом, обусловленным внутри- и надпеченочным блоком

портальной системы, является только трансплантация печени.

Однако она не может быть выполнена большинству больных из-за тяжести состояния и отсутствия

технических условий. Поэтому в стационарах общехирургического профиля проводятся мероприятия,

направленные на профилактику и ликвидацию наиболее опасного осложнения - кровотечения из

варикозно расширенных вен пищевода и кардии.

Консервативное лечение:

Консервативное лечение:

Гормоны гипофиза (мозгового придатка). Эти препараты обеспечивают снижение печеночного кровотока и уменьшают давление в воротной вене за счет сужения артериол брюшной полости.

· Нитраты -приводят к накоплению крови в мелких сосудах и уменьшению притока крови к печени.

· Бета-адреноблокаторы (препараты, снижающие силу и частоту сердечных сокращений), за счет которых снижается приток крови к печени.

· Синтетические аналоги соматостатина - снижает портальную гипертензию путем сужения артериол брюшной полости.

· Диуретики

· Препараты лактулозы -удаляют из кишечника вредные вещества, накапливающиеся за счет нарушений работы печени.

· Антибактериальная терапия по необходимости.