9. Аппендикулярный инфильтрат. Клиника, диагностика, лечение.

Аппендикулярный инфильтрат - плотный спаечный конгломерат, состоящий из червеобразного отростка и окружающих его воспаленных инфильтрированных образований: тонкой, слепой и восходящей кишок, сальника, париетальной брюшины. Инфильтрат биологически направлен на отграничение воспалительного очага от свободной брюшной полости. Развивается спустя 3-5 дней от начала заболевания.

Клиника:

Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет характер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до субфебрильной. В брюшной полости пальпируемое образование (плотное, болезненное, неподвижное, бугристое, прилежащее к подвздошной кости).

Диагностика:

УЗИ - дает возможность определения внутренней структуры образования, динамики воспалительных изменений с течением времени и под влиянием проводимого лечения, что позволяет уточнить лечебную тактику.

Лечение. Аппендикулярные абсцессы подлежат оперативному лечению. Если операция своевременно не произведена, гнойник может прорваться в кишку или брюшную полость. При прорыве абсцесса в кишку отмечаются улучшение самочувствия, снижение температуры, уменьшение болей, появление поноса с выделением большого количества зловонного гноя.

Аппендикулярный абсцесс вскрывают внебрюшинно. Разрез производят на 3 см латеральнее типичного разреза Волковича-Дьяконова. Разрезают кожу, надкожную клетчатку, апоневроз, раздвигают мышцы. Брюшину отслаивают, слепую кишку сдвигают к пупку, хирург тупо проникает в забрюшинное пространство. Полость абсцесса опорожняют и дренируют (активно или пассивно). Назначают антибиотики. После нормализации температуры тела дренажную трубку удаляют. Рана заживает вторичным натяжением.

Через 2 месяца больной проходит обследование. Если аппендикс не расплавился, то производят плановую аппендэктомию по обычной технике.

10.Врожденные и скользящие паховые грыжи. Диагностика. Особенности хирургического лечения.

Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.

Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток становится грыжевым мешком.

• Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (мезоперитонеальный), например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка (рис. 10-4). Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной. Скользящие грыжи составляют 1-1,5% всех паховых грыж. Они возникают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова.

• Скользящая паховая грыжа не имеет патогномоничных признаков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встречается в основном у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностику скользящих грыж толстой кишки дополняют ирригоскопией. При скользящих грыжах мочевого пузыря больной может отмечать расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опорожняется мочевой пузырь, а потом, после надавливания на грыжевое выпячивание, появляется новый позыв на мочеиспускание, и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить его катетеризацию и цистографию. Последняя позволяет выявить форму и размер грыжи мочевого пузыря, наличие в нем камней.

Грыжи мочевого пузыря чаще встречаются при прямых паховых грыжах, а грыжи толстой и слепой кишки – при косых паховых грыжах.

Лечение:

Основной метод - хирургическое лечение. Главная цель операции - пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап - формирование доступа к паховому каналу. В паховой области проводят косой разрез параллельно и выше паховой связки. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний - от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; третьим этапом ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр - 0,6-0,8 см); четвертый этап - собственно пластика пахового канала.

Прямая грыжа: укрепление задней стенки пахового канала (способы Бассини, Постемски)

Косая грыжа:

-при выраженном апоневрозе: укрепление передней стенки (способ Жирара, Мартынова, Спасокукоцкого)

-при слабовыраженном, растянутом апоневрозе, укрепление задней стенки пахового канала (способ Бассини, Постемски, Шоулдайса)

Рецидивные и рецидивирующие грыжи: операция Лихтенштейна

Пластика передней стенки по Жирару.

Апоневроз наружной косой мышцы живота, внутренняя косая, поперечная мышца и фасция подшиваются к Пупартовой связке над семенным канатиком.

Пластика задней стенки по Бассини

1 этап. внутренняя косая, поперечная мышцы и поперечная фасция подшиваются к Пупартовой связке под семенным канатиком

2. этап: апоневроз наружной косой мышцы живота сшивается над семенным канатиком.

Пластика задней стенки по Шоулдайсу

0. создание дубликатуры поперечной фасции

1. внутренняя косая, поперечная мышцы и поперечная фасция подшиваются к Пупартовой связке под семенным канатиком

2.апоневроз наружной косой мышцы живота сшивается над семенным канатиком.

Операция Лихтенштейна

По методу Спасокукоцкого прошивают вместе верхний листок апоневроза и мышцы с пупартовой связкой, а затем также делают дубликатуру апоневроза.

При методе Мартынова используется лишь дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота без подшивания внутренней косой и поперечной мышц к пупартовой связке. Эта методика находит более широкое применение

у детей.

Метод Кимбаровского: придерживаясь принципа однородности тканей, автор предложил свой шов. Сначала прошивается верхний листок апоневроза, затем мышцы и вновь верхний листок апоневроза (как бы окутывая мышцы), затем он пришивается к пупартовой связке (рис. 18). Как и при других вышеописанных методах, делается дубликатура апоневроза.

В настоящее время все паховые грыжи принято делить на простые (небольшие с диаметром внутренного пахового кольца до 2 см), переходные (диаметр до 3,5 см) и сложные (диаметр более 3,5 см). Сложные грыжи встречаются чаще, чем простые, особенно среди больных пожилого возраста. Рекомендуется выполнять пластику передней стенки лишь при простых грыжах, а при сложных лучше укреплять как заднюю стенку, так и переднюю. К таким операциям относится способ Кукуджанова, при котором рассекается поперечная фасция. Накладывают 3-4 шва между влагалищем прямой мышцы, делая разрез в медиальном отделе влагалища, и связкой Купера. Вторым рядом швов подшиваются соединения внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с верхнемедиальным краем рассеченной поперечной фасции к нижнему листку поперечной фасции и пупартовой связке. Это уменьшает размеры внутреннего пахового кольца. Затем создается дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота, т.е. укрепляется и передняя стенка пахового канала