8.Осложнения острого аппендицита. Клиника, диагностика, лечение.

К осложнениям острого аппендицита относят аппендикулярный инфильтрат, абсцессы брюшной полости (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный), распространенный перитонит и пилефлебит - септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей

Аппендикулярный инфильтрат - плотный спаечный конгломерат, состоящий из червеобразного отростка и окружающих его воспаленных инфильтрированных образований: тонкой, слепой и восходящей кишок, сальника, париетальной брюшины. Инфильтрат биологически направлен на отграничение воспалительного очага от свободной брюшной полости. Развивается спустя 3-5 дней от начала заболевания.

Клиника:

Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет характер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до субфебрильной. В брюшной полости пальпируемое образование (плотное, болезненное, неподвижное, бугристое, прилежащее к подвздошной кости).

Диагностика:

УЗИ - дает возможность определения внутренней структуры образования, динамики воспалительных изменений с течением времени и под влиянием проводимого лечения, что позволяет уточнить лечебную тактику.

Лечение. Аппендикулярные абсцессы подлежат оперативному лечению. Если операция своевременно не произведена, гнойник может прорваться в кишку или брюшную полость. При прорыве абсцесса в кишку отмечаются улучшение самочувствия, снижение температуры, уменьшение болей, появление поноса с выделением большого количества зловонного гноя.

Аппендикулярный абсцесс вскрывают внебрюшинно. Разрез производят на 3 см латеральнее типичного разреза Волковича-Дьяконова. Разрезают кожу, надкожную клетчатку, апоневроз, раздвигают мышцы. Брюшину отслаивают, слепую кишку сдвигают к пупку, хирург тупо проникает в забрюшинное пространство. Полость абсцесса опорожняют и дренируют (активно или пассивно). Назначают антибиотики. После нормализации температуры тела дренажную трубку удаляют. Рана заживает вторичным натяжением.

Через 2 месяца больной проходит обследование. Если аппендикс не расплавился, то производят плановую аппендэктомию по обычной технике.

Пилефлебит - септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Непосредственной причиной возникновения пилефлебита обычно становится гангренозный аппендицит, при котором воспалительный процесс переходит на брыжеечку червеобразного отростка и её вены. После перехода гнойного тромбофлебита на внутрипечёночные ветви воротной вены возникают абсцессы печени и желтуха, прогрессирует печёночно-почечная недостаточность.

Клиническая картина:

Проявляется чаще после аппендэктомии. Отсутствует улучшение состояния (светлого промежутка) после операции.

Повышение температуры с первого дня после операции - появляется гектическая лихорадка. Быстро нарастает системная воспалительная реакции.

Метеоризм, равномерная болезненность в правой половине без резко выраженных симптомов раздражения брюшины.

Желтуха, увеличение печени вследствие возникновения гнойного холангита и множественных абсцессов. Прогрессирует печеночно-почечная недостаточность на фоне общего септического состояния больного.

Профилактика пилефлебита состоит в ранней диагностике и своевременном оперативном лечении острого аппендицита.

Распространенный перитонит - острое воспаление висцеральной и париетальной брюшины, не имеющее тенденции к отграничению и самостоятельному купированию.

Клиническая картина:

Бледность, адинамия, многократная рвота, тахикардия, сухой язык, дегидратация.

Напряжение брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга, резкая болезненность при ректальном и вагинальном исследованиях.

Симптомы динамической кишечной непроходимости: вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов, задержка отхождения кала и газов, рентгенологически - уровни жидкости в кишечнике

Признаки полиорганной недостаточности, сепсис.

Разлитой гнойный перитонит - показание к незамедлительному хирургическому вмешательству, проводимому после короткой (не более 2-3 ч) предоперационной подготовки. Под наркозом выполняют широкую срединную лапаротомию. При деструктивном аппендиците проводят аппендэктомию. Тщательно санируют брюшную полость многократным промыванием её большим количеством жидкости. Обязательно следует промыть и осушить полость малого таза, латеральные каналы и поддиафрагмальное пространство. При уверенности в полном удалении гноя и некротизированных тканей полость

брюшины дренируют несколькими дренажами, выводя их через контрапертуры. Операционную рану передней брюшной стенки ушивают наглухо. Если полноценная санация брюшной полости во время одного вмешательства невозможна, накладывают лапаростому, позволяющую купировать явления «запущенного» перитонита путём повторных санационных оперативных вмешательств

Абсцессы брюшной полости различной локализации при остром аппендиците бывают следствием осумкования инфицированного выпота, нагноения гематом, несостоятельности швов культи червеобразного отростка. В связи с этим возникают тазовый, межкишечный и поддиафрагмальный абсцессы.

Тазовый абсцесс проявляется тупыми болями в нижних отделах живота и промежности, дизурическими расстройствами и учащёнными болезненными позывами к стулу (тенезмами), обычно возникающими на 5-7-й день после операции на фоне вполне благополучного течения. Эти жалобы сопровождаются повышением температуры тела, лейкоцитозом с характерным нейтрофильным сдвигом формулы крови, симптомами интоксикации (слабость, бледность кожных покровов, сухость во рту, тахикардия).

При появлении подобных симптомов следует предпринять пальцевые ректальное и вагинальное исследования, во время которых в области заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки обнаруживают малоподвижный болезненный инфильтрат. Скопление большого количества гноя проявляется пальпаторно определяемой флюктуацией.

Вскрытие абсцесса малого таза у женщин выполняют через задний свод влагалища, а у мужчин - через переднюю стенку прямой кишки. В послеоперационном периоде больному назначают антибиотики и регулярно промывают полость абсцесса антисептиками через дренаж, установленный во время хирургического вмешательства. Системная терапия во всех подобных ситуациях заключается в дезинтоксикации и назначении антибактериальных средств.

Поддиафрагмальный абсцесс - Для него наряду с проявлениями системной воспалительной реакции характерны тупые боли в нижних отделах грудной клетки справа, усиливающиеся при глубоком вдохе, сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмы, отставание правой её половины при дыхании, в поздних стадиях - выбухание нижних межреберий. В диагностике поддиафрагмального абсцесса исключительная роль принадлежит рентгенологическому исследованию, УЗИ и (особенно) КТ.

Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса используют чресплев-ральные и внеплевральные доступы. В настоящее время предпочтение отдают чрескожному вскрытию и дренированию абсцесса под контролем УЗИ или КТ.

Межкишечный абсцесс - Для него характерен светлый промежуток, продолжающийся 5-7 дней с момента аппендэктомии до первых его симптомов - вялости, потери аппетита, гектической лихорадки, нейтро-фильного сдвига формулы крови. При объективном исследовании живота выявляют плотное, без чётких контуров опухолевидное образование, аналогичное аппендикулярному инфильтрату, но расположенное не в правой подвздошной области, а несколько медиаль-нее её. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют, возможен парез кишечника. При отсутствии явных признаков абсцедирова-ния инфильтрата допустима консервативно-выжидательная тактика: покой, холод на область инфильтрата, антибиотики, динамическое наблюдение за картиной крови и температурой тела, ультразвуковой контроль.

Прогрессирование признаков системной воспалительной реакции и обнаружение полости во время УЗИ указывают на необходимость оперативного вмешательства. В проекции пальпируемого инфильтрата делают разрез, вскрывают гнойник и эвакуируют гной. Полость абсцесса промывают, и оставляют в ней тампон и дренаж для введения антисептиков. Возможно «закрытое» (без тампонов) лечение абсцесса, при этом в его полость устанавливают дренажную систему для

постоянного промывания и аспирации содержимого. Эту процедуру продолжают не менее 5-6 дней, до полной санации абсцесса и ликвидации его полости.