114.Кишечная непроходимость. Понятие. Классификация. Методы обследования больных.

Острая кишечная непроходимость (Ileus) - осложнение многих заболеваний, характеризующееся полным нарушением продвижения содержимого по кишечнику вследствие наличия механического препятствия или нарушения моторной функции кишечника, проявляющееся задержкой стула и газов с дальнейшим развитием тяжелых нарушений гомеостаза

1. По происхождению:

А) Врождённая (атрезии тонкой, толстой кишки изаднепроходного отверстия);

Б) Приобретенная

2. По механизму возникновения:

А) Механическая (органическая)

а) обтурационная (без сдавления сосудов брыжейки),

б) странгуляционная (со сдавлением сосудов)

в) смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость)

Б) Динамическая (функциональная)

а) спастическая

б) паралитическая

3. По анатомической локализации:

А) Тонкокишечная:

а) высокая

б) низкая

Б) Толстокишечная

4. По клиническому течению:

А) Острая

Б) Хроническая

-По степени закрытия просвета кишки выделяют полную и частичную непроходимость. Среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости непроходимость наблюдается в 3,5—9% случаев.

В течении ОКН выделяют 3 периода:

I - начальный - определяется при странгуляционной непроходимости

(преобладаю! болевой синдром и общие расстройства рефлекторного харак­тера);

II - промежуточный (преобладают расстройства кровообращения в ки­шечнике, нарушение его моторики, расстройства водно-солевого и белково­го обменов и начальные нарушения функционального состояния жизненно важных органов);

III - терминальный - период перитонита и тяжелого токсикоза (наблю­даются тяжелые нарушения всех жизненно важных органов; часты необра­тимые нарушения гомеостаза).

В клиническом течении ОКН выделяют три фазы (О.С. Кочнев 1984):

· Фаза «илеусного крика». Происходит острое нарушение кишечного пассажа, т.е. стадия местных проявлений – имеет продолжительность 2-12 часов (до 14 часов). В этом периоде доминирующим симптомом является боль и местные симптомы со стороны живота.

· Фаза интоксикации (промежуточная, стадия кажущегося благополучия), происходит нарушение внутристеночной кишечной гемоциркуляции – продолжается от 12 до 36 часов. В этот период боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот вздут, часто асимметричен. Перистальтика кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли». Полная задержка стула и газов. Появляются признаки обезвоживания организма.

· Фаза перитонита (поздняя, терминальная стадия) – наступает спустя 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается. Развивается перитонит.

При динамической непроходимости нарушается двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия продвижению кишечного содержимого.

Различают два вида динамической непроходимости: спастическую и паралитическую.

Механическая непроходимость характеризуется наличием окклюзии кишечной трубки на каком-либо уровне, что и приводит к нарушению кишечного транзита. При этом виде непроходимости принципиально выделение странгуляции и обтурации кишки.

• При странгуляционной непроходимости первично страдает кровообращение вовлечённого в патологический процесс участка кишки. Это связано со сдавлением сосудов брыжейки за счёт ущемления, заворота или узлообразования , что вызывает довольно быстрое (в течение нескольких часов) развитие гангрены участка кишки.

• При обтурационной кишечной непроходимости кровообращение расположенного выше препятствия (приводящего) участка кишки нарушается вторично в связи с её чрезмерным растяжением кишечным содержимым. Поэтому и при обтурации возможен некроз кишки, но он развивается в течение нескольких суток. Обтурация может быть вызвана злокачественными и доброкачественными опухолями, каловыми и жёлчными камнями, инородными телами, аскаридами.

К смешанным формам механической непроходимости относят инвагинацию, при которой в инвагинат вовлекается брыжейка кишечника, и спаечную непроходимость, которая может протекать как по странгуляционному типу (сдавление штрангом кишки вместе с брыжейкой), так и по типу обтурации (перегиб кишки в виде «двустволки»)

Диагностика острой кишечной непроходимости –

После осмотра потребуется сдать общий анализ крови и мочи, пройти рентгенологическое и ультразвуковое обследование.

При рентгеноскопии органов брюшной полости можно увидеть раздутые петли кишечника, переполненные жидким содержимым и газом, так называемые чаши Клойбера и кишечные арки – это специфические симптомы кишечной непроходимости..

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости можно определить диаметр петель кишечника, наличие свободной жидкости в брюшной полости, что позволит подтвердить диагноз. При наличии симптомов, а также типичной рентгенологической и ультразвуковой картины необходима срочная госпитализация в хирургический стационар.

В качестве метода обследования в хирургическом отделении возможно проведение повторного рентгенологического исследования с изучением пассажа бариевой взвеси по кишечнику. Бариевая взвесь (или взвесь сульфата бария) видна при рентгеноскопии и позволяет установить уровень обструкции, а также оценить динамику течения болезни. Для выявления патологии со стороны толстой кишки выполняют экстренную ирригоскопию – постановка клизмы с бариевой взвесью. При этом заполняют всю толстую кишку и оценивают ее состояние при рентгеноскопии.

Более инвазивным методом является колоноскопия. После очищения толстой кишки через анальное отверстие вводят гибкий эндоскоп и осматривают всю толстую кишку. С помощью колоноскопии можно обнаружить опухоль толстой кишки, взять биопсию, а также интубировать

суженный участок, разрешив тем самым проявления острой кишечной непроходимости. Это позволяет выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях.

В диагностически сложных случаях выполняют лапароскопию – через прокол в передней брюшной стенке вводят эндоскоп и визуально оценивают состояние внутренних органов