92.Острый мастит. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

Мастит - воспаление ткани молочной железы, которое в подавляющем большинстве случаев возникает у женщин во время лактации.

Этиология и патогенез. Возбудителями мастита обычно является стафилококк, стафилококк в сочетании с кишечной палочкой, стрептококком, очень редко протей, синегнойная палочка, грибы типа кандида. Первостепенное значение придают внутрибольничной инфекции. Входными воротами являются трещины сосков, протоки (при сцеживании молока, кормлении). Инфекция может распространяться на железу гематогенным или лимфогенным путем из других инфекционных очагов. Развитию заболевания способствуют нарушения оттока молока.

Классификация

• По генезу мастита:

- лактационный (послеродовой);

- нелактационный: мастит беременных; мастит новорожденных

• По характеру воспалительного процесса:

- негнойный: серозный; инфильтративный;

- гнойный: абсцедирующий; инфильтративно-абсцедирующий; флегмонозный;

- гангренозный.

• По локализации гнойника:

- субареолярный;

- подкожный;

- интрамаммарный;

- ретромаммарный.

• По распространенности процесса:

- ограниченный (один квадрант железы);

- диффузный (2-3 квадранта железы);

- тотальный (4 квадранта железы).

Клиническая картина и диагностика.

Острый мастит начинается с боли и нагрубания молочной железы, подъема температуры тела. По мере прогрессирования заболевания боль усиливается, увеличивается отек молочной железы, в ней четко определяются болезненные очаги плотной инфильтрированной ткани, появляется гиперемия кожи. Подмышечные лимфатические узлы становятся болезненными и увеличиваются в размере, повышается температура тела, появляется озноб. В крови выявляется лейкоцитоз, повышение СОЭ. Переход серозной формы мастита в инфильтративную и гнойную происходит быстро — в течение 4—5 дней. Крайне тяжелое состояние больных наблюдается при множественных абсцессах, флегмонозном и гангренозном мастите. Оно обусловлено переходом контролируемой иммунной системой местной реакции в тяжелый синдром системной реакции на воспаление, при котором контроль иммунной системы ослабевает. В связи этим появляются характерные для тяжелого синдрома системной реакции на воспаление признаки — повышение температуры тела до 39 °С и выше пульс учащается до 100—130 в 1 мин, увеличивается частота дыхания, молочная железа становится резко болезненной, увеличивается в объеме. Кожа над очагами воспаления гиперемирована, появляются участки цианоза и отслойки эпидермиса. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при посеве крови иногда удается выделить бактерии. В моче определяется белок. Клиническая картина болезни этот период сходна с таковой при сепсисе (гнойный очаг, бактериемия, тяжелый синдром системной реакции на воспаление). На этом фоне часто развивается полиорганная недостаточность со смертельным исходом.

Лечение

Негнойные формы лактационного мастита лечат консервативно, при гнойных показано хирургическое лечение.

Схема лечения лактостаза и негнойных форм мастита

1. Сцеживание молока из обеих молочных желез через каждые 3 ч (8 раз в сутки). В первую очередь молоко сцеживают из здоровой железы, затем - из больной.

2. Внутримышечное введение 2 мл дротаверина на протяжении 3 сут через равные промежутки времени: 3 раза в день за 20 мин до сцеживания молока из больной молочной железы, а за 5 мин - 0,5 мл окситоцина, что улучшает молокоотдачу.

3. Ежедневные ретромаммарные блокады (100-150 мл 0,25% раствора прокаина) с добавлением антибиотиков широкого спектра действия в половинной суточной дозе.

4. Назначение антибиотиков.

5. Десенсибилизирующая терапия (внутримышечное введение антигистаминных средств 2-3 раза в сутки).

6. Витаминотерапия (С и группы В).

7. Полуспиртовые повязки на молочную железу.

8. Ультразвуковая или ультравысокочастотная терапия (при положительной динамике заболевания через сутки после начала консервативной терапии).

Проведение консервативной терапии возможно при удовлетворительном состоянии больной, температуре тела до 37,5 °С, нормальных показателях общего анализа крови, длительности заболевания менее 3 сут, наличии инфильтрата, занимающего не более одного квадранта железы, и отсутствии других местных симптомов гнойного воспаления. Если положительная динамика в течение 2 сут лечения отсутствует, показано оперативное лечение.

Хирургическое лечение гнойного мастита

Операцию следует выполнять в стационаре под общим обезболиванием. Основные принципы хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов на современном этапе следующие.

1. Выбор рационального доступа к гнойному очагу с учетом необходимости максимального сохранения функции и эстетики молочной железы.

2. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага.

3. Адекватное дренирование гнойного очага, в том числе с применением дренажно-промывной системы.

4. Закрытие раны первичным швом, а при противопоказаниях - наложение вторичных швов и применение кожной пластики.

5. Длительное капельное промывание раны через дренажно-промывную систему в послеоперационном периоде растворами антисептиков.