90.Синдром системного воспалительного ответа. Клинические критерии синдрома системного воспалительного ответа.

Синдром системного воспалительного ответа – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей.

Развивается в ответ на повреждающее действие следующих факторов:

· инфекция (бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная);

· травма, в том числе хирургическая;

· неадекватная анестезия;

· ожоги;

· ишемия;

· панкреатит;

· лекарственная реакция;

· аутоиммунные процессы;

· гипоксия.

Начальной фазой системного воспаления является активация цитокинов и ферментов иммунокомпетентных клеток. Практически одновременно активируются эндотелиальные клетки, полиморфно-ядерные лейкоциты, моноциты и макрофаги.

Особую роль в системной воспалительной реакции играет повреждение эндотелия.

В клетках эндотелия постоянно синтезируется в небольшом количестве оксид азота (N0), который играет вазодилатируюшую роль и поддерживает сосуды в открытом состоянии. Активация эндотелиальных клеток при системном воспалении ведёт, прежде всего, к гиперпродукции оксида азота, что сопровождается чрезмерной вазодилатацией, повреждением стенки капилляров и повышением их проницаемости («капиллярной утечке»).

Нарушения, характерные для системной воспалительной реакции (реакция повреждения):

· Активация комплемента

· Активация и повреждение эндотелия

· «Капиллярная утечка», формирование отёка тканей

· Активация и выброс адгезивных молекул, цитокинов

· Экстравазация полиморфноядерных клеток и моноцитов

· Активация фагоцитоза

· Активация коагуляции

· Подавление фибринолиза с последующим его усилением

· Лихорадка

· Гиперпродукция белков острой фазы

· Гиперпролиферация лейкоцитов

· Активация и пролиферация В- и Т-лимфоцитов

· Активация глюкокортикоидной функции надпочечников

· Активация симпатической нервной системы

· Угнетенияе функций щитовидной железы

· Гиперкатаболизм

·

Клинические критерии

· Гипертермия или гипотермия

· Тахикардия

· Тахипноэ

· Лейкоцитоз или лейкопения

91.Рак молочной железы. Ранние симптомы. Клиника, диагностика.

Рак молочной железы - злокачественное новообразование, развивающееся из клеток эпителия протоков и долек паренхимы молочных желез.

Этиология и патогенез

РМЖ возникает вследствие многолетнего накопления генетических повреждений в нормальных клетках молочной железы, индуцируемых гормональными и иммунологическими факторами. За развитие рака отвечают два типа молекулярных повреждений: мутации ДНК и индукции клеточной пролиферации, в первую очередь, на фоне гиперэстрогенизации. Ведущую роль в этиологии спорадического рака молочной железы отводят воздействию эстрогенов. Конкретная причина развития РМЖ неизвестна.

Факторы риска: раннее начало менструаций (до 12 лет), позднее наступление менопаузы (после 55 лет), отсутствие беременностей, поздние первые роды (после 30 лет) или отсутствие родов, возраст старше 50 лет, мастопатия с атипичной пролиферацией эпителия, рак молочной железы у прямых родственниц, гормональная заместительная терапия.

Симптомы

Рак молочной железы на ранних стадиях (1-й и 2-й) протекает бессимптомно и не причиняет боли. Могут иметь место очень болезненные месячные, боли в молочных железах при мастопатии. Обычно рак молочной железы обнаруживают до явного появления непосредственных симптомов опухоли — либо на маммографии, либо женщина чувствует появление уплотнения в груди. Любое новообразование необходимо пунктировать для выявления раковых клеток. Наиболее точная диагностика происходит по результатам трепан-биопсии под контролем УЗИ. Много случаев диагностики болезни лишь на 3-й и 4-й стадиях, когда опухоль уже видна невооружённым глазом, имеет вид язвы или большой шишки. Может появиться не исчезающее в течение менструального цикла уплотнение в подмышечной ямке или над ключицей: эти симптомы свидетельствуют о поражении лимфоузлов, т.е. метастазах в лимфоузлы, явно выражающихся уже на поздних стадиях. Болевой синдром связан с прорастанием опухоли в грудную стенку.

Прочие симптомы поздних (III-IV) стадий :

Прозрачные или кровянистые выделения из груди

Втяжение соска в связи с прорастанием опухоли в кожу

Изменение цвета или структуры кожи груди в связи с прорастанием опухоли в кожу.

Клинические формы

Различают две основные клинические формы РМЖ - узловую и диффузную. Редко встречаемая форма - рак Педжета. Возможно на-

личие и скрытого рака - метастатических очагов РМЖ с невыявлен-ным первичным очагом в молочной железе.

· Узловая форма встречается более чем в 80% случаев и характеризуется наличием одного или нескольких опухолевых узлов на фоне неизмененной окружающей ткани молочной железы.

· Диффузные формы РМЖ характеризуются изменением всей ткани железы вследствие диффузного опухолевого процесса. При этом возможно наличие или отсутствие узла опухоли. Диффузные формы диагностируют в 15-17% случаев РМЖ. К ним относят отечный, рожистый и маститоподобный рак.

· Отечная форма проявляется диффузным утолщением кожи и гиперемией, обычно без подлежащего пальпируемого опухолевого узла. Главный признак - отек железы - определяется преимущественно при осмотре и пальпации.

· Рожистый рак - выраженная гиперемия кожи с неровными, язы-кообразными краями, внешне напоминающими рожистое воспаление. Гиперемия может распространяться на грудную стенку. Чаще всего заболевание протекает остро, с высокой (до 40 °С) температурой тела. Течение злокачественное, опухоль быстро мета-стазирует в лимфатические узлы и отдаленные органы.

· Маститоподобный рак. Молочная железа увеличена в объеме за счет быстрорастущей опухоли, без четких контуров. Кожа железы над опухолью покрыта розовыми пятнами (раковый лимфангит) или гиперемирована. В глубине пальпируют инфильтрат без признаков размягчения. Подвижность железы ограничена. Часто наблюдают повышение температуры тела (необязательно до высоких значений). Не бывает лейкоцитоза.

· Рак Педжета - опухоль соска, составляет от 0,5 до 5% всех случаев неоплазии молочной железы. Морфологически клетки Педжета по происхождению являются клетками протокового рака, мигрирующими вдоль базальных мембран протоков в эпидермис соска. Этим объясняют частое сочетание рака Педжета с инвазивной протоковой карциномой, при этом в железе определяют узлы опухоли.

· Скрытый рак. Первый клинический признак - увеличение пораженных метастазами подмышечных лимфатических узлов, без определяемой клинически опухоли в самой железе. Зачастую больных лечат от лимфаденита инфекционной природы, и они часто попадают к онкологу уже после возникновения отдаленных метастазов.

Диагностика

Осмотр и пальпация молочных желез и периферических лимфоузлов.

Ультразвуковое исследование.

Магнитно-резонансная томография.

Определение онкомаркеров (СА 15–3; СА 27–29; РЭА; HER2).

Различные виды биопсии – иссечение участка или же всей опухоли с последующим патогистологическим исследованием.

Генетическая диагностика – определяет наличие генов, мутации которых с наибольшей вероятностью приводят к развитию онкозаболевания.

Маммография.

Радиоизотопный или контрастный метод исследования «сигнальных» лимфоузлов, которые раньше всего поражаются при опухоли молочной железы.

Иммуногистохимический анализ – определение чувствительности рецепторов ткани органа к гормонам (эстрогену и прогестерону).