80.Рак прямой кишки. Классификация. Стадии заболевания, клиника, методы исследования.

Классификация:

• По локализации: в анальном отделе кишки (10%), нижнеампулярном, среднеампулярном и верхнеампулярном отделах (60%), ректосигмоидном отделе (30%).

• По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцированный, неклассифицируемый рак. Высокой степенью злокач.: слизистый, солидный, недифференцированный рак.

• По стадии процесса: по системе TNM (I-IV стадии).

• По типу роста: эндофитный (30%), экзофитный (20%), смешанный (50%).

Экзофитные : четкие контуры, растут в просвет прямой кишки: полиповидный рак (опухоль на широком или узком основании, выступает в просвет кишки), бляшковидный (опухоль на широком основании, с плоской поверхностью, незначительно выступает в просвет кишки), ворсинчато-папиллярный (бугристая опухоль дольчатого строения рак).

Эндофитные - внутристеночный рост; опухоль поражает стенку пр.к. ,проникая в ее толщу (диффузно-инфильтративный рак) и сужая просвет кишки. Границы не определяются. На отдельных участках могут возникать изъязвления (эндофитно-язвенный рак). Стенка кишки становится ригидной.

Смешанный : рост в просвет кишки+ инфильтрация стенки на большом протяжении:блюдцеобразный( овальной /круглой формы изъязвление с плотными, бугристыми, валикообразно приподнятыми краями).

Т - первичная опухоль.

•Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

•Т0 - нет данных о наличии первичной опухоли.

• Тis - рак in situ: тяжелая плоскоклеточная интраэпителиальная дисплазия или опухоль с инвазией собственной пластинки.

•Т1 - опухоль не более 2 см в наибольшем измерении. •Т2 - опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении.

•Т3 - опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

•Т4 - опухоль любого размера, прорастающая в соседние структуры.

N - регионарные лимфатические узлы.

•N - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

•N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

•N1 - метастаз в околопрямокишечном лимфатическом узле.

•N2 - метастазы во внутреннем подвздошном и/или паховом лимфатическом узле на стороне поражения.

•N3 - метастазы в околопрямокишечных и паховых лимфатических узлах и/или внутренних подвздошных с двух сторон и/или паховых с двух сторон.

М - отдаленные метастазы.

• МХ - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

•М0 - нет отдаленных метастазов.

•М1 - имеются отдаленные метастазы.

Для удобства классификации определены IV стадии:

Метастазы: лимфогенным (в регионарные и отдаленные лимфатические узлы), гематогенным (чаще всего в печень) и имплантационным (карциноматоз брюшины, распространение раковых клеток по поверхности слизистой оболочки) путями.

Клиника: развивается постепенно, клиника появ-ся при достижении опухолью значительных размеров и сводятся к боли, пат. выделениям (крови, слизи, гноя) из прямой кишки и нарушению функции кишечника. Общие симптомы рака прямой кишки: анемия, общая слабость, похудение, гипертермия; они появляются в поздние сроки заболевания.

1)Боль(постоянны,схваткообр. Локал. внизу живота, в крестцово-копчиковой области, в области заднего прохода, в области поясницы.)не яв.ранним симптомом. (ИСКЛ: возникают в начале заб. лишь при раке в анальном канале, т.к. прорастание опухоли в зону, богатую нервными окончаниями, растяжение пораженного анал. канала при дефекации). свидетельствует о распространении ее за пределы киш. стенки. Схваткообр. боли из-за: растяжение стенки кишки, непроходимости, вызванной обтурацией просвета опух. При прорастании опухоли в мочевой пузырь -частые позывы на мочеиспускание, лейкоцитурия, микрогематурия, затем пузырно-прямокиш. свищи, с выделением кала и газов при мочеиспускании. При влагалищно-прямокиш. свищах- выделение кала из влагалища. Т.к.ампула - широкая часть пр. к., киш.непроходимость здесь развивается редко.

2)Пат. выделения - Кровотечение вызвано изъязвлением и травмой каловыми массами, в виде примеси темного, алого цвета крови в кале. при дефекации вначале выходит немного крови, а затем кал с примесью крови. При резком сужении кал принимает лентовидную форму. При распаде опухоли и присоед. инфекции начинается воспаление: зловон. гной и слизь в начале дефекации - признак далеко зашедшего процесса. Выделение крови, гноя и слизи при экзофитных раньше, чем при эндофитных.

3)Нарушения функций кишечника: диареей, запором, тенезмами. Диарея и смена запором в результате проктосигмоидита, сопутствующего раку- ранние симптомы . По мере инфильтрации /обтурации просвета кишки преобладающим симптом - запоры. Иногда частые позывы на дефекацию, не сопровождаются отхождением кала –тенезмы(отделяется немного гноя, слизи, крови). Лентовидный кал, чувство неполного опорожнения после дефекации и ощущение инородного тела в ней.

4)В связи с сужением просвета кишки - симптомы кишечной непроходимости: вздутие живота, неотхождение кала и газов, урчание и схваткообразные боли в животе, рвота.

При раке анального канала ранний симптом - постоянная тупая боль в области ануса, усил-ся при дефекации. В связи с эндофитным ростом в анусе наступает изъязвление, что проявляется в виде пат. примесей к калу: вначале крови, затем слизи и гноя. При этом за счет присоединения воспаления боли усиливаются,и при распространении на параректальную клетчатку возникают свищи, через к-ые выделяются кал, кровь, слизь, гной. При прорастании опухоли в анальный сфинктер: недержание газов, кала. Вместе с тем опухоль за счет сужения наиболее узкого отдела прямой кишки быстро приводит к развитию кишечной непроходимости. При раке анального канала метастазы распространяются в паховые л\уз.

• При раке ампулы пр.к. симптоматика более скудная - патологические примеси к калу, затем симптомы нарушения функций кишечника.

• Рак ректосигмоидного – прогресс. запорами с последующей полной кишечной непроходимостью.

Диагностика: осмотра промежности, пальцевого ис-ия, ирригографии, ректороманоскопии с биопсией.

• Пальцевое ис-ие- сочетать в коленно-локтевом положении и на корточках( достижение опухолей на 10-12 см от заднего прохода.) Женщинам+исследование через влагалище. Оценка ее: локализации (расстояние от сфинктера), размеров, протяженности, подвижности, наличия изъязвлений, степени сужения просвета кишки, характера отделяемого из прямой кишки. Рак в виде опухолевого узла /язвы с плотными краями или в виде ригидности и уплотнения стенки кишки. Затем, необходимо провести пальпацию паховых областей для выявления состояния лимф. узлов.

• Ректороманоскопия(колоноскопия) - биопсию, делают возможной диагностику опухолей, расположенных на более 15 см от заднего прохода.

• Ирригоскопия --выявить первично-множественное поражение прямой кишки, протяженность поражения, степень сужения.

• Для обнаружения отдаленных метастазов применяют УЗИ с помощью спец. ректального датчика, КТ органов брюшной и грудной полостей и МРТ.