78.Свищи заднего прохода и прямой кишки(Хрон. Парапроктит). Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

Хрон. парапроктит(свищ) – хрон. восп. анальной крипты и параректальной клетчатки, приводящее к формированию свищевого хода, связанного с просветом прямой кишки.

Болезнь протекает волнообразно.При закупорке свищ. хода восп. обостряется, после опорожнения - стихает.

Жалобы На наличие свищевого отв. на коже в перианальной области, выделения гноя, с примесью крови, зуд. На периодическую боль, пов.температуры (при обострении).

Анамнез Вскрытие парапроктита хирургом или его самопроизвольное опорожнение.

Физикальное обследование При осмотре перианальной области: одно или несколько наружных отверстий свища с мацерацией кожи и следы расчесов. При пальпации мягких тканей- плотный свищевой ход (при подкожном или подслизистом расположении).

Пальцевое ректальное исследование Определяется внутреннее отверстие свища.

Инструментальное исследование Зондирование через наружное отверстие - направление свища и его внутреннее отверстие (при коротком простом свище).

Введение красителя (1:1; 1% мет. синего с 3% Н2О2) маркир. Внутр. Отв.свища.

Фистулография (рентгенограмма после введения в наружное отверстие жидкого контрастного вещества) -ход свища, наличие ответвлений и затеков.

Аноскопия, ректороманоскопия -визуализировать внутреннее отверстие и исключить другие заболевания толстого кишечника.

Параректальные свищи необходимо дифференцировать от других заболеваний, при которых также образуются отверстия на коже вокруг ануса: кисты параректальной клетчатки, свищевая форма остеомиелита крестца и копчика, эпителиальные копчиковые ходы. Свищи при этих заболеваниях не имеют связи с просветом прямой кишки, что является их отличительным признаком. Необходимо помнить о наличии параректальных свищей при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите.

Актиномикоз, туберкулезные свищи верифицируются с помощью бактериологических исследований.

Интрасфинктерные свищи

Лечение : иссечении свища и ликвидации воспалённой крипты. При обострении восп.(инфильтраты по ходу свища, обильное гнойное отделяемое) необходима предоперационная подготовка - промывание ходов антисептиками, АБ-терапия.Для визуализации пораженной крипты в наружное отверстие свища вводят раствор мет. синего с перекисью водорода.

79.Рак прямой кишки. Диагностика. Причины запущенности. Принципы хирургического лечения.

Диагностика: осмотра промежности, пальцевого ис-ия, ирригографии, ректороманоскопии с биопсией.

• Пальцевое ис-ие- сочетать в коленно-локтевом положении и на корточках( достижение опухолей на 10-12 см от заднего прохода.) Женщинам+исследование через влагалище. Оценка ее: локализации (расстояние от сфинктера), размеров, протяженности, подвижности, наличия изъязвлений, степени сужения просвета кишки, характера отделяемого из прямой кишки. Рак в виде опухолевого узла /язвы с плотными краями или в виде ригидности и уплотнения стенки кишки. Затем, необходимо провести пальпацию паховых областей для выявления состояния лимф. узлов.

• Ректороманоскопия(колоноскопия) - биопсию, делают возможной диагностику опухолей, расположенных на более 15 см от заднего прохода.

• Ирригоскопия --выявить первично-множественное поражение прямой кишки, протяженность поражения, степень сужения.

• Для обнаружения отдаленных метастазов применяют УЗИ с помощью спец. ректального датчика, КТ органов брюшной и грудной полостей и МРТ.

Причины запущенности : несвоевременное обращение больных (50%) к врачам, 25% скрытое течение заболевания, Ятрогенные причины (неполное обследование, ошибка в диагностике)

Провоцирующие факторы:

- наследственная предрасположенность;

- избыточное употребление в пищу «красного мяса» (свинина, говядина, баранина), шашлыка;

- частое употребление даже небольших доз алкоголя;

- курение;

- малоподвижный образ жизни;

- недостаточное содержание в рационе свежих овощей и фруктов, круп и злаков, а также рыбы и птицы.

Брюшно-промежностная экстирпация: 2 бригады хирургов (со стороны брюш. полости и промежности). лапароскопический доступ (мобилизация кишки - лапароскопически, а анастомоз - экстракорпорально)+ сфинктеросохраняющ. операция - низкую переднюю резекцию и практически отказаться от применяемых ранее брюшно-промежностных резекций прямой кишки с низведением сигмовидной. Линии резекции на расстоянии не менее 2,5 см от краев опухоли с цитологичеким контролем линии резекции во время операции.

Лимфодиссекция выполняется в 3 вариантах:

- ограниченная - удаление тканей в пределах фасциальной оболочки пр. к.(тотальную мезоректумэктомию - ТМЭ);

- стандартная - ТМЭ +удаление лимфозлов по ходу аорты и подвздошных артерий;

- расширенная - стандартная + удаление клетчатки запирательного отверстия, паховой клетчатки (при раке анального канала) с лимфоузлами.

При размерах опухолидо 3 см в стадии Tis-T2 N0 M0 : трансанальные органощадящие сфинктероохран. вмешательства – эндомикрохир. иссечение, резекция нижнеампулярного отдела пр.к., секторальная резекция пр.к.и анального канала. Затем проводится лучевая и химиотерапия.