77.Острый парапроктит. Классификация. Этиология. Клиника, диагностика, лечение.

Острый парапроктит - острое гнойное воспаление параректальной клетчатки в виде абсцессов и флегмон, характерна связь с просветом прямой кишки.

Этиология: попадание в параректальную клетчатку микрофлоры (стафилококка, гр- и гр+палочек полимикробная флора). анаэробы вызыв-ют тяж.и проявления: газовая флегмона клетчатки таза, гнилостный парапроктит , анаэробный сепсис.

Пути : из анальных желез, откр-ся в анальные пазухи: восп-ии анальной железы, ее проток перекрывается, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, прорывается в перианальное или параректальное пространство.лимфогенным путем. Парапроктит может быть вторичным при распр.восп-ия на параректальную клетчатку с простаты, уретры, женских половых органов.

Другие причины: травмы инородными телами, содержащимися в кале, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, иммунодефицитные состояния.

Классификация

• По этиологическому принципу: обычный, анаэробный, специфический, травматический.

• По характеру течения: острый, рецидивирующий и хронический.

• По локализации гнойников (инфильтратов, затеков): подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.

• По анатомическому признаку: полный, неполный, наружный, внутренний.

• По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.

• По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интра-, транссфинктерный, экстрасфинктерный.

• По степени сложности: простой, сложный.

Подкожный, подслизистый Ишиоректальный Пельвиоректальный

Жалобы Интенсивная боль в области заднего прохода и промежности, повышение температуры тела. В начальной стадии - озноб, недомогание, тупые постоянные боли по ходу прямой кишки, усиливающиеся при кашле и дефекации. Озноб, недомогание, головная боль, тупые постоянные боли в глубине таза, внизу живота, усиливающиеся при дефекации. Возможны запор, тенезмы, дизурия.

Физикальное обследование При подкожном парапроктите - гиперемия кожи и припухлость на стороне поражения вблизи заднего прохода. боль при поверхностной пальпации. Иногда - флюктуация. При подслизистом парапроктите кожи не изменена. В начальной стадии изменения кожи не выражены.

При распространении абсцесса - характерные воспалительные изменения кожи. Видимых изменений кожи в области заднего прохода не отмечается.

Пальцевое ректальное исследование Верхняя граница парапроктита (болезненный инфильтрат) определяется ниже аноректальной линии. Выше - стенка кишки эластична. Болезненный инфильтрат в анальном канале на уровне аноректальной линии и выше. Верхний край инфильтрата достигается пальцем. Инфильтрация стенки кишки, болезненный инфильтрат в окружающих кишку тканях и выбухание его в просвет кишки. Верхний край его пальцем не достигается.

Диагноз пельвиоректального парапроктита (наиболее трудно диагностируемого) может быть подтвержден УЗИ с применением ректального датчика, КТ или ЯМРТ. Эти исследования уточняют топическую диагностику поражённой крипты, абсцесса и гнойного хода (интрасфинктерный, транссфинктерный или экстрасфинктерный).

Лечение: хирургическое: вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации входных ворот инфекции, под общим обезболиванием. устанавливают локализацию пораженной пазухи (ректальным зеркалом после введения в полость гнойника р-ра мет.синего и перекиси водорода) При подкожном- Габриэля: вскр. полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизуют пальцем, разделяют перемычки и ликвидируют гнойные затеки. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную пазуху и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с пазухой

При подкожно-подслизистом: разрез радиально - от гребешковой линии через пораженную анальную крипту (входные ворота инфекции) на перианальную кожу. Затем иссекают края разреза, пораженную крипту вместе с внутренним отверстием свища. На рану накладывают повязку с мазью, вводят газоотводную трубку в просвет прямой кишки.

При ишиоректальном и пельвиоректальном :полулунным разрезом, вскрывают все гнойные затеки, рану промывают перекисью водорода и рыхло тампонируют марлевым тампоном с мазью гидроксиметилхиноксалиндиоксида.

Для ликвидации криптита, необходимо обеспечить парез сфинктера: дозированную заднюю сфинктеротомию (при этом рассекают и пораженную пазуху). При явном дефекте в стенке пр. кишки (входные ворота инфекции)-лигатурный метод: Полулунный разрез кожи после вскрытия продлевают до средней линии кпереди или кзади от пр.к. Далее со стороны прямой кишки эллипсоидным разрезом иссекают пораженную пазуху. Нижний угол раны в кишке соединяют с медиальным углом промежностной раны, СО в указанных пределах иссекают. Через вскрытую полость и иссеченную пазуху в пр.к.и далее наружу проводят толстую лигатуру, укладывают строго по средней линии спереди или сзади анального канала и затягивают. Ч\з 2-3 дня часть волокон сфинктера прорезается лигатурой, и ее снова затягивают. Повторяя,постепенно пересекают лигатурой мышечные волокна сфинктера- удается ликвидировать свищ без нарушения замыкательной функции сфинктера.

При ретроректальном (пресакральном) : разрез кожи 5-6 см посередине между проекцией верхушки копчика и задним краем анал. Отв.. На расстоянии 1 см от копчика пересекают заднепроходно-копч. связку. Эвакуируют гной, полость абсцесса обследуют пальцем, разъединяя перемычки. Экспонируют крючками заднюю стенку анал. канала, окруженную мышцами сфинктера, где отыскивают свищ. ход, ведущий в просвет кишки. Второй этап операции - проведение лигатуры - проводят аналогично описанному выше.