75.Геморрой. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника геморроя и его осложнений. Консервативное и оперативное лечение.

Геморрой - варикозное расширение кавернозных телец, расположенных под слизистой оболочкой ампулы прямой кишки (внутренний геморрой) и (или) под кожей заднего прохода (наружный геморрой)

Этиология неизвестна. Связано:

• с конституционально обусл.слабостью соед. ткани,

• дисфункция сосудов,

• усиление притока арт. крови по улитковым артериям

• снижение оттока по кавернозным венам

• *Портальная гипертензия при циррозе печени, рак прямой кишки приводит к нарушению венозного оттока из геморроидальных вен и возникновению вторичного геморроя.

Патогенез: Причины приводят к увеличению размеров кавернозных телец и появлению геморроидальных узлов. Развитие дистрофических процессов в анатомических структурах, формирующих фиброзно-мышечный каркас внутренних геморроидальных узлов, способствует их постепенному смещению в дистальном направлении.

Кавернозные тельца располагаются в области основания заднепроходных столбов диффузно/группируются в трех зонах: на левой боковой, правой передне-боковой и правой задне-боковой стенках анального канала (3, 7 и 11 ч лежа на спине), обилием прямых артериовенозных анастомозов, поэтому при осложненном геморрое выделяется алая кровь, кровотечение арт. характера. Внутренние геморроидальные узлы- выше прямокишечно-заднепроходной линии под СО прямой кишки, и Наружные- ниже этой линии под кожей.

Классификация:

Различают 4 стадии развития.

• I - узлы выступают в просвет кишки (но не выпадают), во время дефекации иногда выделяется кровь из анального канала.

• II - узлы выпадают при дефекации и вправляются самостоятельно.

• III - узлы выпадают даже при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются, необходимо вправлять их рукой.

• IV - выпавшие за пределы анального канала узлы не вправляются. смена периодов ремиссий и обострений. В период ремиссий больные жалоб не предъявляют. При погрешности в диете (приеме алкоголя, острой пищи), физическом перенапряжении могут возникать кровотечения.

Клиническая картина и диагностика

Геморрой в начальных стадиях может редуцироваться и снова появляться при воздействии неблагоприятных факторов.

Внутренний геморрой не иннервируется кожными нервами и не вызывает боли. Симптоматика проявляется в периоды обострений и при наличии осложнений.

Жалобы Дискомфорт в области заднего прохода (чувство тяжести, ощущение инородного тела, жжение и зуд). Боль при остром геморрое. При кровотечении - выделение алой крови каплями или струйкой во время дефекации (кровь на кале, на бумажке, редко отмечается выделение темной крови со сгустками).

Анамнез Связь обострения с нарушением диеты (острая пища, алкоголь), расстройствами функции кишечника (запор, понос), физической нагрузкой. Наличие хронических заболеваний (аденома предстательной железы, хронический бронхит, колит и пр.).

Физикальное обследование При осмотре - увеличенные наружные геморроидальные узлы, покрытые кожей и выпавшие внутренние узлы, покрытые слизистой оболочкой. Возможно визуальное определение тромбоза узлов (с воспалением или без него), наличие эрозий как источника кровотечения. Осмотр выполняется в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании.

Пальцевое ректальное исследование При хроническом неосложненном геморрое узлы не определяются. Болезненные и плотные узлы при тромбозе.

Аноскопия, ректороманоскопия выявить увеличенные внутренние геморроидальные узлы, их тромбоз, изъязвление и исключить рак прямой кишки.

Ирригоскопия, колоноскопия исключить патологию вышележащих отделов (рак, колит, полипоз).

Даже при наличии геморроя клиническая симптоматика может быть обусловлена другими заболеваниями толстой кишки (колит, полипы, колоректальный рак, дивертикулы). Поэтому пальцевое ректальное исследование, аноскопия, ректороманоскопия являются обязательными методами обследования при увеличении геморроидальных узлов, а ирригоскопия и колоноскопия должны применяться у больных с подозрением на патологию более высоких отделов кишечника.

Лечение: консервативное - диетотерапия, устранение запоров, соблюдение гигиенического режима, флеботропные препараты, влияющие на повышение тонуса вен, улучшающие микроциркуляцию в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока (диосмин, гесперидин + диосмин, трибенозид + лидокаин, проктоседил♠, ректальные свечи гепарин натрия + бензокаин, симетрид♠ и др.).

местное лечение (состава мазей, свечей) исходят из преобладания одного из симптомов осложненного геморроя (тромбоза, кровотечения, воспалительных изменений, боли).

малоинвазивные методы лечения - склерозирующая терапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, электрокоагуляция и др. В большинстве стран Западной Европы и Америки эти методы лечения применяют у 75-80% больных, к хирургическому лечению прибегают при безуспешном консервативном лечении. В России наиболее распространенный метод лечения - геморроидэктомия, выполняемая у 75% пациентов.

Пациентам с I стадией заболевания показано консервативное лечение препаратами, влияющими на тонус венозных сосудов, при его неэффективности применяют склерозирующую терапию (иглу вводят в верхний край узла, чтобы блокировать артерию, снабжающую узел кровью). При II стадии используют вышеперечисленные методы, а также лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами; при III стадии - либо лигирование, либо геморроидэктомию. В IV стадии заболевания метод выбора - геморроидэктомия. Хирургическое лечение (метод Миллигана-Моргана) состоит в иссечении трех групп кавернозных телец с внутренними узлами и перевязкой их сосудистых ножек.

Предоперационная подготовка заключается в назначении бесшлаковой диеты на 1-2 дня, клизмы утром и вечером перед операцией. Хорошей подготовки толстой кишки можно достичь без клизм - назначением макрогола, растворенного в 3-4 л воды. Жидкость принимают по 1 стакану через каждые 15 мин. Это вызывает многократный жидкий стул и полноценное очищение кишечника. Операцию целесообразно проводить под общим обезболиванием. Во время операции иссекают геморроидальные узлы: после растяжения сфинктера заднего прохода захватывают окончатым зажимом один из узлов, рассекают слизистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку узла, на которую накладывают кровоостанавливающий зажим. Узел отсекают, ножку прошивают и перевязывают, края раны слизистой оболочки сшивают кетгутом. Наружные геморроидальные узлы, местонахождение которых не всегда соответствует по локализации внутренним, иссекают отдельно. Рецидивы при данном способе операции возникают в 1-3% случаев. В последние годы все чаще для геморроидэктомии применяют сшивающие аппараты, биполярное коагуляционное устройство «LigaSure», что позволяет упростить технику и время операции. После операции ежедневно выполняют перевязки, назначают бесшлаковую диету. На 5-6-й день возникает самостоятельный стул. Первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться небольшим кровотечением.

Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной гипертензии и гипертонической болезни III стадии.