74.Анатомия и физиология толстой кишки. Классификация заболеваний толстой кишки. Методы обследования.

Ободочная

Ободочная кишка (intestinum crassum) включает слепую кишку (caecum), восходящую ободочную (colon ascendens), поперечную ободочную (colon transversum), нисходящую ободочную (colon descendens) и сигмовидную (colon sigmoideum) кишку. Длина ободочной кишки составляет 1-2 м, диаметр - 4-6 см. Продольные мышцы кишки концентрируются в виде трех параллельных друг другу лент (свободной, брыжеечной и сальниковой). Ширина каждой из них около 1 см. Они тянутся от места отхождения червеобразного отростка до начальной части прямой кишки, поэтому кишка как бы гофрируется, образуя выпячивания - гаустры. Вдоль свободной и сальниковой мышечных лент расположены сальниковые отростки (жировые привески). Внутренний (циркулярный) мышечный слой сплошной. Слизистая оболочка толстой кишки, в отличие от тонкой кишки не имеет ворсинок. Подслизистая основа представлена рыхлой соединительной тканью, содержащей основную массу сосудов.

• Восходящая ободочная кишка расположена мезоперитонеально, но иногда покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное расположение), имея в таком случае короткую брыжейку. В правом подреберье кишка образует печеночный изгиб и переходит в поперечную ободочную кишку длиной 50-60 см.

• Поперечная ободочная кишка покрыта со всех сторон брюшиной, имеет длинную брыжейку, ее передняя поверхность сращена с большим сальником. В левом подреберье кишка образует левый (селезеночный) изгиб и переходит в нисходящую ободочную кишку, которая обычно расположена мезоперитонеально, иногда - интраперитонеально, имея в таком случае короткую брыжейку.

• Нисходящая ободочная кишка переходит в сигмовидную кишку, располагающуюся интраперитонеально (на брыжейке).

Кровоснабжение

Кровоснабжение правой половины ободочной кишки осуществляют сосуды, отходящие от верхней брыжеечной артерии: подвздошно-ободочная (a. ileocolica), правая ободочная (a. colica dextra) и средняя ободочная (a. colica media) артерии.

Левая половина ободочной кишки (нисходящая и сигмовидная кишка) снабжается кровью из нижней брыжеечной артерии. Левая ободочная артерия (a. colica sinistra) анастомозирует с ветвью средней ободочной артерии, образуя при этом дугу Риолана. Две-три сигмовидные артерии (аа. sigmoideae) кровоснабжают сигмовидную кишку.

Отток венозной крови происходит по одноименным с артериями венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, которые участвуют в формировании воротной вены (v. porta).

Лимфоотток

Лимфоотток от ободочной кишки происходит через лимфатические сосуды и узлы, расположенные по ходу артерий, питающих кишку, в лимфатические узлы, лежащие по ходу верхней и нижней брыжеечной артерии.

Иннервация

Иннервацию ободочной кишки осуществляют ветви чревного, верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. В формировании указанных нервных сплетений принимают участие симпатические и парасимпатические нервы. Интрамуральный нервный аппарат кишки представлен подслизистым (мейснеровым), межмышечным (ауэрбаховым) и подсерозным сплетением.

Функции ободочной кишки

Ободочная кишка выполняет моторную, всасывательную, выделительную функции. Важнейшие функции:

• всасывание и рециркуляция некоторых пищевых компонентов;

• формирование и выведение фекалий.

В ободочной кишке происходит всасывание жидкого содержимого, поступающего из тонкой кишки. За 24 ч в нее поступает 1000-1500 мл содержимого, выводится с фекалиями - не более 100-150 мл. Количество жидкости уменьшается в 10 раз, содержимое делается более плотным. В ободочной кишке всасываются вода, электролиты (соли кальция, калия, натрия, магния и др.), глюкоза, жирные кислоты, аминокислоты, жирорастворимые витамины и др. В просвет кишки выделяются ферменты, холестерин, соли тяжелых металлов, происходит ферментация клетчатки. Пектин подвергается полной ферментации, целлюлоза - лишь частичной, а лигнин не ферментируется. Важную роль в ферментации выполняет кишечная микрофлора. В кишке содержится более 400 различных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Преобладают анаэробы, преимущественно бактероиды и лактобациллы. Соотношение аэробов и анаэробов соответственно равно 1:1000. В 1 мл содержимого кишки насчитывается до 10№1 бактерий. Почти 1/3 сухого остатка фекалий состоит из микробных тел. Это необходимо учитывать при оперативных вмешательствах на толстой кишке и паралитической непроходимости, когда в результате ослабления защитного барьера слизистой оболочки кишки создаются благоприятные условия для проникновения токсинов и микроорганизмов в кровь и свободную брюшную полость, и ободочная кишка становится источником инфекции. В то же время нормальная кишечная микрофлора обладает в основном ферментативными, витаминосинтезирующими (витамины С, К, группы В) и защитными свойствами.

Прямая

Прямая кишка - терминальный отдел кишечника. Она расположена в заднем отделе полости малого таза, длина кишки - 15-16 см. В прямой кишке выделяют надампулярный (ректосигмоидный) отдел, ампулу (ампулярный отдел) и заднепроходный (анальный) канал. В ампуле различают верхне-, среднеи нижнеампулярный отделы. Нижнеампулярный отдел прямой кишки переходит в анальный канал длиной 2,5-4 см и заканчивается задним проходом. Прямая кишка покрыта брюшиной (серозной оболочкой) только в надампулярном отделе. Под серозной оболочкой находится субсерозная основа. Ниже кишка расположена экстраперитонеально и покрыта фасцией. Под тазовой брюшиной прямая кишка окружена клетчаткой, расположенной в тазово- и седалищно-прямокишечных ямках (пространствах). В отличие от других отделов толстой кишки, прямая кишка не имеет гаустрации, ее продольный мышечный слой не собран в ленты, а равномерно распределен по всей окружности

Слизистая оболочка прямой кишки покрыта цилиндрическим эпителием. В нижнеампулярном отделе прямой кишки слизистая оболочка образует продольные складки - заднепроходные столбы (морганиевы колонны), у основания которых находятся заднепроходные (анальные) пазухи. В эти пазухи открываются протоки анальных желез, вырабатывающих слизь. В анальном канале слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием. Границей между цилиндрическим эпителием нижнеампулярного отдела кишки и плоским эпителием анального отдела служит зигзагообразная прямокишечно-заднепроходная (аноректальная) линия. Анальный канал окружен внутренним и наружным сфинктерами, выполняющими замыкательную функцию.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляют верхняя прямокишечная артерия (ветвь нижней брыжеечной артерии) и парные средняя и нижняя прямокишечные артерии, широко анастомозирующие между собой. Средняя прямокишечная артерия отходит от внутренней подвздошной или внутренней половой артерии, нижняя (которая снабжает кровью анальный канал и наружный сфинктер прямой кишки) - от внутренней половой артерии.

Венозный отток идет через нижнее и верхнее венозные сплетения в нижнюю, среднюю и верхнюю прямокишечные вены, анастомозирующие между собой. Нижняя прямокишечная вена впадает во внутреннюю половую вену, а средняя - во внутреннюю подвздошную вену. Верхняя прямокишечная вена впадает в брыжеечную вену. Следовательно, в области прямой кишки имеются естественные портокавальные анастомозы.

Лимфоотток от зоны анального канала осуществляется в паховые лимфатические узлы. Лимфатические сосуды и лимфатические узлы прямой кишки расположены по ходу прямокишечных, внутренних подвздошных артерий и нижней брыжеечной артерии.

Иннервация прямой кишки происходит за счет ветвей крестцового отдела пограничного симпатического сплетения, симпатических нервов, сопровождающих артерии, ветвей, отходящих от II-IV корешков крестцовых нервов. Иннервация надампулярного и ампулярного отделов осуществляется в основном вегетативными нервами. Анальная часть кишки иннервируется преимущественно спинномозговыми нервами. Этим объясняются относительно слабая чувствительность ампулярного отдела к различным воздействиям и высокая болевая чувствительность анального отдела.

Важнейшая функция прямой кишки - удержание стула и газов. Прямая кишка осуществляет резорбцию воды и уплотнение жидкого содержимого, за сутки в ней происходит всасывание 2-2,5 л жидкости. Анальные железы кишки вырабатывают слизь, которая обволакивает плотные каловые массы и облегчает их прохождение через анальное отверстие.

Различают следующие заболевания толстой кишки:

1. Аномалии и пороки развития

2. Воспалительные заболевания ободочной кишки

2.1 Инфекционные/паразитарные воспалителтьные заболевания

2.2 Неинфекционные воспалительные заболевания

3. Паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи

4. Синдром раздраженного кишечника

5. Травмы

6. Сосудистые заболевания

7. Дивертикуляционная болезнь

8. Трещина или свищ в области заднего прохода

9. Новообразования

10. Другие заболевания толстого кишечника. (Нетравматическое выпадения прямой кишки, энтероптоз

Методы обследования толстой кишки

Пальпация

Перкуссия

Аускультация

Ректороманоскопия

Аноскопия

Фиброколоноскопия

Капсульная эндоскопия

УЗИ кишечника

Ультрасонография

Ирригоскопия

Фистулография

РКТ

ПЭТ-КТ

МРТ

Анализ кала

Биопсия