34.Стеноз привратника. Клиника, диагностика, хирургическое лечение

Стеноз привратника рубцовый развивается вследствие рубцевания язв пилородуоденальной области. Для развития рубцового стеноза привратника характерна смена язвенного болевого синдрома исченовением или уменьшением болей и появлением признаков нарушения эвакуации желудочного содержимого.

В начальной стадии (компенсированный стеноз) наряду с умеренным сужением выхода из желудка имеет место гипертрофия мускулатуры желудка с небольшим увеличением его объема. В следующей стадии (субкомпенсированный стеноз) сужение выхода из желудка прогрессирует, желудок растягивается, стенка его начинает атрофироваться, отмечаются явления застоя пищи в желудке. Наконец, заключительная стадия (декомпенсированный стеноз) проявляется почти полной непроходимостью привратника, резким растяжением желудка и атрофией его стенки, нарушениями водно-солевого и белкового обмена, истощением.

Симптоматология и клиника заключаются в нарушении эвакуации и растяжения желудка. Наиболее характерны рвота пищей, съеденной накануне или еще ранее непереваренной, застоявшейся, с неприятным кислым запахом. У больного появляются мучительная жажда и олигурия. При осмотре отмечаются исхудание, сухость и снижение тургора кожи, иногда дерматиты, напоминающие пеллагру. При осмотре живота контурируется растянутый желудок с перистальтическими волнами. Натощак определяется шум плеска. При зондировании удаляется большое количество кислого содержимого. Кислотность желудочного сока, особенно общая, повышена. При рентгенологическом исследовании желудок резко растянут. Натощак в нем много жидкости, после приема контрастной взвеси

он имеет вид чаши с горизонтальной поверхностью. Контрастное вещество задерживается в желудке на 24—48—72 часа и более.

Одним из наиболее тяжелых осложнений стеноза привратника является гастрогенная тетания. Развитие последней объясняется гипохлоремией и гипокалиемией, обусловленными потерей этих электролитов при рвоте с теряемым желудочным соком. Вследствие гипохлоремии и гипокалиемии появляются алкалоз, повышенный распад белков (хлоропривная азотемия). Клинически гастрогенная тетания выражается в парестезиях, судорогах отдельных мышечных групп или мышц всего тела, психических нарушениях. Наиболее тяжелая форма развивается очень быстро и напоминает уремическую кому.

Диагностика основывается на язвенном анамнезе, характерной клинической картине и подтвержденном рентгенологически нарушении эвакуации, которая не улучшается после атропинизации. Дифференциальная диагностика проводится чаще всего со стенозирующим раком пилорического отдела желудка. В пользу последнего говорят отсутствие язвенного анамнеза, низкая кислотность желудочного содержимого, пальпируемая опухоль, а также рентгенологические признаки рака желудка.

Лечение. При рубцовом стенозе привратника язвенной этиологии показано оперативное лечение — резекция желудка. Истощенные и обезвоженные больные с резко атрофичной желудочной стенкой плохо переносят радикальную операцию, поэтому успех последней во многом зависит от рациональной предоперационной подготовки. Для уменьшения атонии желудка производят ежедневные промывания его, инъекции азотнокислого стрихнина. Больной получает парентеральное питание, частые переливания белковых кровезаменителей и гемотрансфузии, вливания глюкозы с витаминами, электролитных жидкостей (физиологический раствор хлористого натрия, 0,3% раствор хлористого калия в 5% растворе глюкозы).

При гастрогенной тетании немедленно внутривенно вливают 50 мл 10% раствора хлористого натрия, 20 мл 40% раствора глюкозы с витаминами Вх и С и налаживают капельное вливание 1000 мл 0,3% раствора хлористого калия в 5% растворе глюкозы. В дальнейшем необходимо энергично готовить больного к операции по указанной выше схеме.