22.Анатомо-физиологическая характеристика диафрагмы. Классификация диафрагмальных грыж.

Диафрагма - сухожильно-мышечная перегородка, разделяющая грудную и брюшную полости. Состоит из мышечной и сухожильной части

Мышечная часть диафрагмы расположена по периферии. В ней различают грудинный, реберный и поясничный отделы. Между грудинным и реберным отделом имеется грудино-реберное пространство (треугольники Морганьи, Ларрея), заполненное клетчаткой. Поясничный и реберный отдел разделены пояснично-реберным пространством (треугольником Бохдалека). Поясничный отдел диафрагмы образован с каждой стороны тремя связками (ножками): наружной (латеральной), промежуточной и внутренней (медиальной). Сухожильные края обеих внутренних ножек диафрагмы создают на уровне I поясничного позвонка, слева от срединной линии, дугу, ограничивающую отверстие для аорты и грудного протока.

Пищеводное отверстие диафрагмы образовано в большинстве случаев за счет правой внутренней ножки диафрагмы, реже - за счет левой ножки (10% случаев). Через пищеводное отверстие диафрагмы проходят также блуждающие нервы. Через межмышечные щели поясничного отдела диафрагмы проходят симпатические стволы, внутренностные нервы, непарная и полунепарная вены. Отверстие для нижней полой вены расположено в сухожильном центре диафрагмы

Правый купол диафрагмы расположен выше (четвертое межреберье), чем левый (пятое межреберье).

Кровоснабжение осуществляют верхняя и нижняя диафрагмальные артерии, отходящие от аорты, мышечно-диафрагмальная и перикардио-диафрагмальная артерии, отходящие от внутренней грудной, а также шесть нижних межреберных артерий. Отток венозной крови происходит по одноименным венам, непарной и полунепарной венам, а также венам пищевода.

Иннервация осуществляется диафрагмальными и межреберными нервами.

Классификация.

Различают :

-врожденные,

-приобретенные

-травматические грыжи.

Различают:

-истинные (есть грыжевой мешок)

-ложные (нет брюшинного грыжевого мешка. Врожденные или приобретенные травматические)

Истинные грыжи возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении органов брюшной полости через существующие отверстия:

-через грудино-реберное пространство (парастернальные грыжи - Ларрея, Морганьи)

-в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа),

- через поясничнореберное пространство (диафрагмальная грыжа Бохдалека)

23.Истинные грыжи слабых мест диафрагмы. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

Смотри вопрос 21

24.Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Классификация. Клиника. Методы обследования.

Классификация:

-врожденными

-приобретенными.

Также выделяют:

o -скользящие (аксиальные)

o -параэзофагеальные грыжи

Скользящие грыжи- кардиальный отдел желудка перемещается выше диафрагмы по оси пищевода.

Скользящие грыжи: Виды

1)

· пищеводные,

· кардиальные,

· кардиофундальные

· гигантские (субтотальные и тотальные желудочные) -желудок перемещается в грудную полость.

2)

o фиксированная

o нефиксированная

3)

· короткий пищевод (следствие рефлюкс-эзофагита, при котором кардия расположена над диафрагмой, и

· врожденный короткий пищевод (грудной желудок))

4)

ü Тракционные (при сокращении продольной мускулатуры пищевода)

ü Пульсионные (конституциональная слабость интерстициальной ткани, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления.)

ü смешанные

Симптомы рефлюкс-эзофагита: боли за грудиной, в подложечной области, в подреберьях, иррадиирущие в область сердца, лопатку, левое плечо (нужен диф.диагноз о стенокардией). Боль усиливается в горизонтальном положении больного, при физической нагрузке, при наклонах вперед, сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой.

Патогенез осложнений. Грыжа- рефлюкс-эзофагит - дисфагия- пептическая стриктура пищевода и постоянная дисфагия- пептический эзофагит и язвы- скрытые кровотечения из язв (рвота кровью алого цвета или цвета кофейной гущи, дегтеобразный стул).

Диагностика. Рентгенологическое и эндоскопическое исследования в вертикальном и горизонтальном положениях и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).

Рентген: продолжение складок слизистой оболочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения пищевода (пищевод Баррета), развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод. Расположение кардии над диафрагмой - патогномоничный признак кардиальной грыжи пищеводного отверстия. При сопутствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен и укорочен.

Эзофагоскопия: выявляет пептическую стриктуру пищевода, язву, рак, кровотечение, длину пищевода, тяжесть эзофагита, степень недостаточности НПС (сфинктера), малигнизацию язвенных дефектов.

Внутрипищеводной рН-метрии : снижение рН до 4,0 и менее: желудочно-пищеводный рефлюкс

Лечение

При неосложненных скользящих грыжах: консервативное лечение. Снижение желудочно-пищеводного рефлюкса, уменьшение кислотности желудочного сока. Блокаторы Н,-гистаминовых рецепторов(ранитидин, фамотидин и др.), ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол и др.), прокинетики (например, домперидон), антацидные средства (алгелдрат + магния гидроксид, алюминия фосфат и др.).

Хирургическое лечение. Показания: при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, при безуспешности консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита.

Хирургическое лечение низведение желудка в брюшную полость, выполнение селективной проксимальной ваготомии, ушивание ножек диафрагмы, фундофренопексия. Если выявляют выраженное укорочение пищевода, выполняют клапанную гастропликацию.

Параэзофагеальные грыжи

-фундальные -антральные

I тип- 90%- смещение абдоминального отдела пищевода вверх, в грудную полость, в связи с чем эта часть пищевода расширяется выше диафрагмы. Бессимптомно, появление симптомов при рефлюкс-эзофагитом.

II тип- 2%- кардия и желудочно-диафрагмальная связка остаются на месте, дно желудка (или весь желудок) перемещается в средостение вдоль пищевода через отверстие в диафрагме в параэзофагеальную клетчатку. Привратник поднимается на уровень кардии. Сначала бессимптомно. При появлении симптомов- срочно оперировать, чтобы предотвратить ущемление, некроз стенки желудка и перфорацию.

III тип- сочетание скользящей грыжи с параэзофагеальной. При этом кардия находится в грудной полости. Иногда возникает при ожирении. Оперативное вправление.

IV типе - большая грыжа, в грудную полость перемещаются желудок кишки и другие органы. Есть рефлюкс-эзофагит.

Диагностика. Рентгеноскопия в заднем средостении на фоне тени сердца выявляют округлое просветление, иногда с уровнем жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение выпавшего органа и его взаимоотношение с пищеводом и кардией.

Эзофагогастроскопия показана при подозрении на язву, полип или рак желудка.

Лечение

При параэзофагеальных грыжах II, III и IV типа - оперативное лечение, т.к. может быть ущемление. Операция: низведение органов в брюшную полость и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью НПС операцию дополняют фундопликацией по Ниссену.

Фундопликация по Ниссену. Лапароскопия. В пищевод вводят толстый зонд. Выделение пищевод, сшивают ножки диафрагмы сзади от пищевода. Из дна и вернхней части большой кривизны желудка образуют циркулярную манжетку.

При пептической стриктуре: консервативное лечение+ бужирование пищевода, потом операция (фундопликация по Ниссену)

При протяжённых стриктурах: резекция пищевода.