21.Диафрагмальные грыжи. Классификация, клиника, диагностика. Показания к оперативному лечению.

Определение. Диафрагмальная грыжа - перемещение органов брюшной полости в грудную полость через врожденные или приобретенные дефекты.

Классификация.

Различают :

-врожденные,

-приобретенные

-травматические грыжи.

Различают:

-истинные (есть грыжевой мешок)

-ложные (нет брюшинного грыжевого мешка. Врожденные или приобретенные травматические)

Истинные грыжи возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении органов брюшной полости через существующие отверстия:

-через грудино-реберное пространство (парастернальные грыжи - Ларрея, Морганьи)

-в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа),

- через поясничнореберное пространство (диафрагмальная грыжа Бохдалека)

Содержимое грыжи: сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома).

Клиническая картина.

Ложная грыжа (пролапс органа) может быть бессимптомной

Истинная грыжа: желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие симптомы.

Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи; часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятой пищей. При завороте желудка, сопровождаемом перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой).

При ущемлении диафрагмальной грыжи возникают резкие, приступообразные боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области и симптомы острой кишечной непроходимости. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в анамнезе травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности грудной клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения. Характерны также западение живота при больших, длительно существующих грыжах, притупление или тимпанит над соответствующей половиной грудной клетки, меняющие интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника. При аускультации выслушивают перистальтические шумы кишечника или шум плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии дыхательных шумов. Отмечают смещение тупости средостения в непораженную сторону.

Диагностика. Рентгенологическое исследование, КТ, контрастное исследование органов ЖКТ.

Хирургическое лечение

Доступ.

-При правосторонней локализации грыжи операцию проводят через трансторакальный доступ в 4 межреберье;

-при парастернальных грыжах - верхняя срединная лапаротомия;

-при левосторонних грыжах - трансторакальный доступ в 7-8 межреберье.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме перемещенные органы низводят в брюшную полость и ушивают грыжевые ворота (дефект в диафрагме) отдельными узловыми швами с образованием дупликатуры. При больших размерах дефекта диафрагмы его закрывают синтетической сеткой.

При парастернальных грыжах (грыже Ларрея, ретростернальной грыже) перемещенные органы низводят из грудной полости, выворачивают грыжевой мешок и отсекают его у шейки. Накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища мышц живота, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают отдельными швами с образованием дупликатуры.

Ущемленная диафрагмальная грыжа.

Клиника. резкие, приступообразные боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области и симптомы острой кишечной непроходимости. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса. Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в анамнезе травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности грудной клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения. Характерны также западение живота при больших, длительно существующих грыжах, притупление или тимпанит над соответствующей половиной грудной клетки. При аускультации выслушивают перистальтические шумы кишечника или шум плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии дыхательных шумов. Отмечают смещение тупости средостения в непораженную сторону.

Диагностика. На КТ: желудок-уровень жидкости, кишки-участки затемнения и просветления над куполом диафрагмы. Контрастное исследование: сдавления выпавших органов на уровне отверстия в диафрагме (симптом грыжевых ворот). При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически выявляют картину пневмоторакса).

Лечение. Операция. Трансторакальный доступ. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавший орган вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях - резецируют.