19. Послеоперационные грыжи живота. Причины возникновения. Клиника. Принципы хирургического лечения.

Послеоперационные грыжи образуются в области послеоперационного рубца. Причины их образования: расхождение краев сшитого апоневроза или оставление дефекта в нем (при тампонировании брюшной полости), нагноение раны, большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде.

Применяют хирургическое лечение. При небольших грыжах возможно закрытие дефекта за счет местных тканей. При больших грыжах операция представляет трудности из-за сращения содержимого грыжи с грыжевым мешком и наличия значительных дефектов брюшной стенки.

В этих случаях применяют методы аутопластики, аллопластики и комбинированной пластики (если закрыть дефект местными тканями не представляется возможным). В качестве аллопластического материала наиболее часто используют синтетическую полипропиленовую сетку, которую подшивают к краям грыжевых ворот поверх ушитой после грыжесечения и вправления внутренностей в брюшную полость брюшины.

20. Грыжи. Определение. Виды. Этиология. Принципы оперативного лечения.

Грыжа живота - выхождение или возможность выхождения внутренних органов брюшной полости через естественные или приобретенные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы (мышечно-апоневротический слой) под наружные покровы тела или в соседние полости при сохранении целостности париетальной брюшины.

Основное отличие грыжи от эвентрации и выпадения - наличие грыжевого мешка. Выпадением называют выхождение наружу органа (или его части), не покрытого брюшиной, через естественные отверстия (выпадение прямой кишки, матки, мочевого пузыря). Эвентра́ция — остро развивающийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, в результате образования которого создаются условия для разгерметизации брюшной полости и выхода внутренностей за её пределы.

Классификация

• Этиологическая характеристика:

- врождённые;- приобретённые.

• Локализация:

- паховые;- бедренные;- пупочные;- белой линии живота;

- редкие (спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные).

• Клиническое течение:

- неосложнённое (вправимая грыжа);

- осложнённое (ущемление, невправимость, воспаление, копростаз);

- рецидивное.

По происхождению грыжи разделяют на врождённые и приобретённые.

• Врождённые грыжи могут проявиться как сразу после рождения ребёнка, так и позже, поскольку до выхода грыжевого содержимого в грыжевой мешок врождённую грыжу можно не обнаружить. Как правило, врождённые грыжи бывают паховыми или пупочными.

• Приобретённые грыжи подразделяют в зависимости от причин, приведших к возникновению дефекта брюшной стенки. Выделяют грыжи «от усилия» (вследствие повышения внутрибрюшного давления), «от слабости» (у пожилых людей, при атрофии мышц), послеоперационные, травматические.

Этиология и патогенез

2 противодействующие силы: внутрибрюшное давление, тонус брюшной стенки,

К местным факторам относят особенности топографо-анатомического строения: слабые места: паховый канал, через который у мужчин проходит семенной канатик, бедренное кольцо, пупочное кольцо.

Общие факторы образования грыж разделяют на предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим относят астеническое телосложение, наследственную слабость соединительной ткани, пол (большие размеры бедренного кольца у женщин, меньшая прочность паховой области у мужчин), возраст (дети первого года жизни, пожилые люди); ожирение, = частые роды (перерыв менее 3 лет) послеоперационные рубцы; паралич нервов, иннервируюших брюшнуюстенку.

Производящими называют факторы, способствующие значительному повышению внутрибрюшного давления или резким его колебаниям. Это состояния, возникающие при частом плаче и крике ребёнка в младенческом возрасте, длительном кашле (туберкулёз, хронический бронхит, профессиональные пневмокониозы); тяжёлом физическом труде, превышающем степень тренированности мышц конкретного человека; затруднениях мочеиспускания (фимоз, аденома предстательной железы, стриктура уретры), продолжительных запорах, осложнённой беременности (многоводие) и трудных родах с длительным потужным периодом.

Принципы лечения

По доступам, применяемым для лечения грыж, все методы можно разделить на две группы: открытые и закрытые (эндовидеохирургические) вмешательства.

Операцию открытым доступом называют грыжесечением. Она включает следующие этапы:

• рассечение тканей над грыжевым мешком;

• выделение грыжевого мешка до шейки;

• вскрытие грыжевого мешка и вправление содержимого в брюшную полость;

• прошивание, перевязка грыжевого мешка у шейки и его отсечение;

• пластика грыжевых ворот местными тканями или аллопластичсскими= ненатяжная герниопластика (с использованием синтетических материалов: полиэстер, политетрафторэтилен, полипропилен, политетрафторэтилена) материалами.

Эндовидеохирургическую герниопластику выполняют при небольших размерах грыжевых ворот (пупочные, паховые, послеоперационные грыжи после лапароскопических вмешательств, грыжи белой линии живота) или при тех локализациях грыж, когда грыжевые ворота сложно закрыть местными тканями, например после люмботомии. После введения троакаров в брюшную полость, её ревизии, разделения спаек и идентификации дефекта апоневроза выполняют непосредственно герниопластику. Фиксируют помещённый в брюшную полость синтетический протез.