18.Бедренные грыжи. Анатомия бедренного канала. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Принципы хирургического лечения.

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ

Классификация по клинико-анатомическому признаку.

-грыжа лакуннарной связки (выход через щель в лакунарной связке )

-сосудисто-лакунарная грыжа (выход через сосудистую лакуну, впереди или позади бедренных сосудов, медиальнее бедренных сосудов-типичная бедренная грыжа)

-мышечно-лакунарная грыжа (выход через мышечную лакуну)

Анатомия

Чаще всего встречается типичная бедренная грыжа (hernia femoralis tipica), выходящая через сосудистую лакуну. Она проходит кнутри от бедренной вены в бедренном канале и через наружное отверстие его выходит в подкожную клетчатку передней поверхности бедра.

Наружным отверстием бедренного канала является овальная ямка (hiatus saphenus), располагающаяся в поверхностном листке широкой фасции бедра.

Внутреннее отверстие располагается глубже и ограничено сверху - паховой связкой, снаружи - бедренной веной и ее влагалищем, изнутри - лакунарной связкой и снизу - подвздошно-лонной связкой, плотно сращенной с надкостницей лонной кости.

В процессе своего формирования бедренная грыжа проходит три стадии:

• начальная - грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца;

• канальная - грыжевое выпячивание располагается около сосудистого пучка, не выходит за пределы поверхностной фасции и не проникает в подкожную жировую клетчатку скарповского треугольника;

• полная - когда грыжа проходит весь бедренный канал, его внутреннее и наружное отверстия и выходит в подкожную клетчатку бедра; эту стадию грыжи обнаруживают чаще всего

Клиника. Боли в паху, нижнем отделе живота, верхнем отделе бедра, усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке. В узком, ригидном внутреннем отверстии бедренного канала может возникать ущемление. Для полной бедренной грыжи характерно появление полусферического грыжевого выпячивания небольшого размера, расположенного под паховой связкой, медиальнее проекции бедренных сосудов.

Диагностика

Дифференциальная диагностика

грыжа	паховая	Бедренная
Происхождение	Врожденная или приобретенная	Только приобретенная
Пол	Чаще мужчины	Чаще женщины
Локализация	Выше Пупартовой связки	Ниже Пупартовой связки
Форма	Косая: удлиненная, может спускаться в мошонку Прямая: округлая	округлая
Грыжевые ворота	Косая: открытый косой паховый канал Прямая: короткий канал в области наружного	Бедренный канал под лонным бугорком Бедренная артерия-латеральнее грыжи

Диф. Диагностика:

-приустьевой узел большой подкожной вены при варикозной болезни (результат несостоятельности клапана, расположенного у устья вены), узел обнаруживают в положении больного стоя и при натуживании, а в горизонтальном положении узел спадается.

- аневризма бедренной артерии. Пульсация опухолевидного образования и систолический шум.

Хирургическое лечение

Операция Бассини.

Используют доступ к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Кожный разрез параллельно и ниже проекции паховой связки. Выделяют грыжевой мешок, вскрывают, прошивают и отсекают. Осторожно, т.к. с медиальной стороны может быть мочевой пузырь, а латерально - бедренная вена. Закрывают грыжевые ворота путём сшивания паховой и лонной (куперовой) связок. Вторым рядом швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией ушивают бедренный канал.

Паховый способ лучше (надёжное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала), особенно при ущемленных грыжах, т.к. есть широкий доступ к кишкам.

Операция Руджи-Парлавенчио.

Разрез кожи параллельно и выше паховой связки (как при паховой грыже). Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы (т.е. попадают в паховый канал). Обнажают паховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном направлении. Отодвигая предбрюшинную клетчатку, выделяют шейку грыжевого мешка. Грыжевой мешок выводят из бедренного канала, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыжевые ворота закрывают путём сшивания внутренней косой, поперечной мышц, верхнего края поперечной фасции с лонной и паховой связками. При необходимости внутреннее отверстие пахового канала ушивают до нормального размера, накладывая дополнительные швы на поперечную фасцию. Семенной канатик (или круглую связку матки) укладывают на мышцы. Рассечённый апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают с формированием дупликатуры.