14.Паховые грыжи. Анатомия паховой области. Клиника грыж. Диагностика, лечение.Смотри вопрос 13

15. Паховые грыжи. Классификация. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Смотри вопрос 13

16.Осложнения грыж. Невправимые грыжи. Дифференциальная диагностика. Клиника. Хирургическое лечение.

Ущемления- смотри следующий вопрос ( №17)

Невправимость

Постоянное наличие грыжевого содержимого в грыжевом мешке, при этом в отличие от ущемления их связь с брюшной полостью сохраняется.

Механизм. Под влиянием различных механических раздражителей, микротравм в грыжевом мешке возникает асептическое воспаление, приводящее к образованию спаек. Спайки фиксируют органы брюшной полости к стенкам грыжевого мешка, что приводит сначала к возникновению частично невправимой, а затем и полностью невправимой грыжи. Часто возникает при длительно существующих грыжах.

Клиника. В положении лёжа не исчезает, не меняет формы . При осторожной попытке вправления грыжа не исчезает. Безболезненная мягко-эластической консистенции. Характерная особенность невправимых грыж - положительный симптом кашлевого толчка(диф. диагноз с ущемленными)

Лечение. Плановое грыжесечение.

Копростаз в грыже

Ноющие боли, запоры, тошнота, рвота.

Грыжевое выпячивание по мере заполнения толстой кишки каловыми массами медленно увеличивается в размерах, не очень болезненно, не напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка положительный.

Осложнение: каловая форма ущемления грыжи.

Лечение. Сифонные клизмы. Слабительные нельзя т.к. переполнение приводящей петли содержимым способно вызвать сдавление отводящей петли кишки. Грыжесечение. Если нельзя грыжесечение, то диета.

Воспаление грыжи

Сследствие инфицирования грыжевого мешка (воспаление изнутри) или оболочек грыжи (воспаление снаружи).

Клиника перитонита. Грыжа увеличивается в размерах в результате отёка +гиперемия кожи.

Лечение. Экстренная операция. Пластику грыжевых ворот не проводят. При наружном инфицировании грыжесечение можно выполнить только после ликвидации воспалительных процессов в коже.

17.Ущемленные грыжи. Виды ущемлений. Диагностика. Особенности хирургического лечения.

Ущемление- внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости (грыжевого содержимого) в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и в конечном итоге к некрозу.

Механизм: ущемление-странгуляция (сдавление) органов в грыжевых воротах- болевойсиндром-спазм мышц передней брюшной стенки-усугубление ущемления-сдавление вен кишки-отек-некроз грыжевого содержимого- осложнения: странгуляционная кишечная не проходимость иперитонит

По механизму:

- эластическое (повышение внутрибрюшного давления-расширение грыжевых ворот-выход в мешок содержимого- возвращение ворот к своему размеру-ущемление-некроз за несколько часов),

-каловое (резкое переполнение приводящего отдела кишечника-увеличение объема кишечника- ущемление- некроз за несколько суток), часто возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

По расположению ущемленной кишки

-Ортоградное (в грыжевом мешке одна петля кишки)

-Ретроградное (в грыжевом мешке 2 и более петель, связующая между ними петля кишечника находится внутри брюшной полости, но так как сдавливается брыжейка всех этих петель, то некротизируются все данные петли)

-Полное ущемление-сдавлены приводящий и отводящий отрезок кишки, пассаж содержимого нарушен

-Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера)-ущемлена стенка кишки, пассаж содержимого сохранен

Грыжа Литтре - ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. Эту патологию можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению, но с той разницей, что в связи с худшими условиями кровоснабжения дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки.

Клиника:

резкая боль в области грыжи или по всему животу;

• невправимость грыжи;

• напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;

• отсутствие передачи кашлевого толчка.

Диф. Диагностика: паховый лимфаденит и острый орхоэпидемит

Хирургическое лечение.

Ущемлённая грыжа - показание к экстренному оперативному лечению вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления. Нельзя вправлять грыжу. Введение перед операцией спазмолитических и обезболивающих средств запрещается в связи с тем, что они могут спровоцировать спонтанное вправление грыжи.

Первоочередные задачи хирурга:

• возможно более быстрые обнажение и фиксация ущемлённого органа во избежание ускользания его в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот;

• ликвидация ущемления;

• оценка жизнеспособности ущемлённого органа.

Определение жизнеспособности ущемленной кишки определяется после рассечения ущемляющего кольца во время операции
Признаки	Кишка жизнеспособна	Кишка нежизнеспособна
Грыжевая вода	серозная, прозрачная	мутная с запахом
Цвет кишки	может быть синюшный, но после ликвидации ущемления быстро восстанавливается нормальная окраска	черно-зеленый или серый, после ликвидации ущемления нормальная окраска не восстанавливается
Тонус стенки	после ликвидации ущемления быстро восстанавливается	после ликвидации ущемления кишка остается дряблой
Перистальтика	быстро восстанавливается	Отсутствует
Пульсация сосудов	сохранена	Отсутствует
Пределы резекции омертвевшей кишечной петли: отводящее колено - 10-15 см от участка некроза, приводящее - 30-40 см (из-за перерастяжения и нарушения трофики стенки кишки). При флегмоне грыжевого мешка выполняется срединная лапаротомия.

Разрез над грыжевым выпячиванием. Сразу же по вскрытии грыжевого мешка ассистент берёт ущемлённый орган) и удерживает его в ране. Рассечь ущемляющее кольцо, т.е. грыжевые ворота. (При бедренных грыжах в медиальную сторону за счёт рассечения лакунарной связки. При невозможности устранить ущемление таким путём пересекают паховую связку.)

Освободив ущемлённую кишку, оценивают её жизнеспособность. В сомнительных случаях в брыжейку кишки вводят 100-150 мл 0,25% раствора прокаина и согревают ущемлённый участок в течение 10-15 мин салфетками, смоченными тёплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если и после остаются сомнения- резекция кишки в пределах здоровых тканей, наложение анастомоза. Пластика грыжевых ворот.