89.Интенсивная терапия при массивной пневмонии.

Тяжелая пневмония: случаи заболевания, требующие лечения в отделениях реанимации. Это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью, и (или) признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии.

Выделение больных с тяжелой пневмонией в отдельную группу представляется крайне важным, учитывая высокий уровень летальности, нередко наличие у пациентов тяжелой сопутствующей патологии, особенности этиологии заболевания и особые требования к антибактериальной терапии. Крайне важным также, является проведение быстрой оценки тяжести состояния больных с целью выделения пациентов, требующих неотложного проведения интенсивной терапии.

При наличии клинических или лабораторных признаков тяжелой внебольничной и госпитальной пневмонии и/или симптомов тяжелого сепсиса целесообразно проводить лечение пациента в отделении интенсивной терапии (ОИТ).

Таблица №1

Критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии

Клинические	Лабораторные
Острая дыхательная недостаточность:    Частота дыхания > 30 в минуту Гипотензия:    Cистолическое АД < 90 мм рт. ст.    Диастолическое АД < 60 мм рт. ст. Двух- или многодолевое поражение Нарушение сознания Внелегочной очаг инфекции    (менингит, перикардит и др.)	Лейкопения (< 4х 109/л) Гипоксемия:    SaO2 < 90%    PaO2 < 60 мм рт. ст. Гемоглобин < 100 г/л Гематокрит <30% Острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови > 176,7 мкмоль/л, азот мочевины – >7,0 ммоль/л)

 

Таблица №2

Критерии тяжелого течения нозокомиальной пневмонии

Малые критерии	Большие критерии
ЧД >30	Потребность в ИВЛ
Pа O2/FiO2 < 250	Увеличение объема инфильтрата на 50% и более за 48 часов
Мультилобарное поражение	ОПН (диурез< 80мл/час), или креатинин >2 мг/дл
АД систолическое <90 мм рт. ст. АД диастолическое < 60 мм рт. ст.	Септический шок или потребность в вазопрессорах >4 часов

При наличии 1 большого критерия пневмония считается тяжелой (требующая лечения в условиях ОИТ)

 

Этиология. У пациентов с тяжелым течением внебольничной пневмонии (ВП), обычно нуждающихся в госпитализации, наиболее часто встречаются S.pneumoniae, и H.influenzae, среди возбудителей появляются S aureus и Г - энтеробациллы. Хотя ВП, требующие наблюдения в условиях ОИТ, чаще всего бывают пневмококковыми, у больных этой группы чаще встречаются P.aeruginosa, K.pneumoniae, S.aureus (с частотой от 5 до 10% для каждого из возбудителей), а также растет удельный вес Legionella spp..

У пациентов с тяжелым течением госпитальной (нозокомиальной) пневмонии обычно в качестве возбудителей выступают Pseudomonas aeruginosa, Acinobacter spp. или S aureus (метициллинустойчивые штаммы).