28.Основные этапы многокомпонентной сбалансированной анестезии: период введения в анестезию, поддержания анестезии, период выведения.

Период индукции. Наиболее популярна внутривенная индукция, которая проходит быстро, без видимого периода возбуждения и остав-ляет у пациентов приятное впечатление. При необходимости продления периода вводного наркоза индукционный препарат можно вводить дробными дозами. В период индукции анестезиолог должен насытить организм пациента кислородом и при необходимости провести вспомо-гательное дыхание через маску наркозного аппарата, стараясь делать это синхронно с самостоятельным дыханием пациента. Чаще других для вводного наркоза используют барбитураты ультракороткого действия: тиопентал натрия, гексобарбитал и метогекситал (бриетал). Тиобарби-тураты метаболизируются в печени, мозгу и почках, а оксибарбитураты (метогекситал) — только в печени. Экскреция инактивированных мета-болитов происходит не через почки, а через желудочно-кишечный тракт. Применяют обычно 1-2,5% растворы барбитуратов для внутри-венного введения. Случайное попадание в артерию раствора барбитура-тов может вызвать вазоспазм и гангрену. Барбитураты вызывают де-прессию дыхания, а большие дозы могут вызвать апноэ. Ларингоспазм и кашель могут развиться при слишком поверхностной анестезии, осо-бенно на фоне фарингеальной стимуляции. Кардиоваскулярный эффект барбитуратов характеризуется миокардиальной депрессией, венодила-тацией, учащением пульса, снижением сердечного выброса, повышени-ем общего сосудистого сопротивления. Кроме барбитуратов, в целях внутривенного вводного наркоза ис-пользуют препараты для нейролептаналгезии, атаралгезии, кетамин, пропофол. Среди указанных средств, по сравнению с барбитуратами, более умеренно влияют на гемодинамику атарактики, дроперидол и пропофол. Практически не вызывает кардиодепрессивного эффекта ке-тамин. Его вводят внутривенно в дозе 1-5 мг/кг или внутримышечно в дозе 4-10 мг/кг. Во избежание судорог предварительно вводят 2-5 мг бензодиазепина (диазепама или мидозалама) и только затем — кетамин. Эффект наступает в течение 1 мин при внутривенном введении и через 2-5 мин после внутримышечного введения. Продолжительность нарко-тического сна — 10-20 мин. Повторные дозы кетамина (30-50% исход-ной) каждые 5-20 мин позволяют продолжить анестезию. Вследствие стимуляции симпатической нервной системы возникает тахикардия, по-вышаются периферическое сосудистое сопротивление, АД, внутриче-репное и внутриглазное давление, мышечный тонус, усиливается по-требление кислорода миокардом. Недостаток кетаминовой анестезии — галлюцинации, которые можно предупредить предварительным введе-нием бензодиазепинов (5-10 мг диазепама) или дроперидола (0,075 мг/кг).

Индукция с помощью ингаляционных препаратов. Ее чаще проводят у детей. Наилучшим средством является севофлуран. Показа-ния к ингаляционной индукции: эндотрахеальная или трахеостомиче-ская канюля, морбидное ожирение, короткая шея, деформация верхних дыхательных путей, тяжелые дисфункции печени и почек. Здесь умест-но дать определение минимальной альвеолярной концентрации (МАК): «Концентрация анестетика, при которой 50% пациентов не реагируют на разрез кожи». Факторы, снижающие МАК получаемого анестетика: крайняя степень гиперкарбии (рСО2 >90 мм рт.ст.), гипоксия (раО2 <40 мм рт.ст.), анемия (гематокрит <10%), гипотермия. МАК повышается при гиперкатехоламинемии и гипертермии.

Период поддержания общей анестезии. После введения анесте-тика, мышечного релаксанта и насыщения организма кислородом (с по-мощью маски наркозного аппарата и принудительной вентиляции меш-ком, заполненным кислородом) анестезиолог приступает к интубации трахеи. Необходимо еще раз отметить, что ларингоскопы с разными клинками, бужи, эндотрахеальные трубки должны находиться рядом, на столике анестезиста. Практика показывает, что анестезиолог после двух неудачных попыток интубировать трахею должен передать клинок дру-гому врачу, даже менее опытному, и не упорствовать в своем желании самому продолжить интубацию. После удачной интубации и проверки правильного расположения эндотрахеальной трубки медицинская сест-ра укрепляет трубку с помощью пластыря, анестезиолог присоединяет трубку к адаптеру наркозного аппарата и начинает ИВЛ с подачи инга ляционного анестетика. К предварительно введенному анальгетику (фентанилу, суфентанилу, ремифентанилу) добавляют его очередную дозу либо подключают автоматический шприц, который с заданной скоростью вводит анальгетик в течение всей анестезии. Если анестезию проводят ингаляционными анестетиками, то подбирают нужный объем-ный процент, обеспечивающий поверхностный сон. При внутривенной анестезии самым рациональным является применение автоматического дозатора. По ходу анестезии при необходимости вводят сердечнососу-дистые и другие средства. Глубину анестезии контролируют одним из современных методов оценки биоэлектрической активности головного мозга (

BIS-индексом, вызванными потенциалами, энтропией).

Среди анестетиков для общей ингаляционной анестезии в совре-менной анестезиологии используют закись азота, ксенон, галотан, изо-флуран, севофлуран. Газообразные анестетики (закись азота и ксенон) находятся в специальных баллонах по 10 и 5 л под давлением в жидком состоянии. Из 1 кг жидкой закиси азота образуется 500 л газа, а в 5-литровом баллоне с ксеноном находится около 170 л инертного газа. Остальные галогенсодержащие жидкости находятся во флаконах. Каж-дый из них имеет свой испаритель, в который необходимо заливать со-ответствующий анестетик.

Период пробуждения. Этот период начинается с момента пре-кращения подачи анестетика, мышечных релаксантов, анальгетиков. Если операция объемная, калечащая, связанная с возникновением вы-раженного болевого синдрома, то дозу анальгетика поддерживают, уменьшают, но не прекращают. Особое внимание анестезиолог уделяет своевременному удалению мокроты из дыхательных путей, контроли-рует диурез и водно-электролитный баланс, определяет степень крово-потери. Восстановление самостоятельного дыхания, пожалуй, самая от-ветственная задача анестезиолога в этот период. После восстановления сознания у пациента и адекватного исполнения им команд анестезиолог должен следить за степенью восстановления самостоятельного дыхания, избрав тактику перевода пациента на ИВЛ, синхронизируя дыхательные циклы аппарата и пациента, либо проводить вспомогательную ИВЛ с синхронизацией дыхательных циклов аппарата и пациента. Для пре-кращения остаточного действия миорелаксантов можно ввести антихо-линэстеразные препараты, но это лучше делать тогда, когда появились самостоятельные дыхательные движения. Если есть какие-либо сомне-ния в скором восстановлении самостоятельного дыхания, то лучше па-циента перевести в отделение интенсивной терапии с эндотрахеальной трубкой, подключить к аппарату ИВЛ и вентилировать легкие пациента до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. Вопрос о введении антихолинэстеразных препаратов должен решать анестезио-лог, принимая во внимание состояние пациента и негативные последствия введения атропина и прозерина. Существует много категорий па-циентов, у которых период пробуждения и восстановления ясного со-знания следует пролонгировать. Это пациенты с неустойчивой психи-кой, а также перенесшие калечащую операцию. В подобных случаях вполне уместны консультации психиатра и психолога, ранние контакты с родными, своевременная изоляция от тяжелых пациентов. При необ-ходимости седацию следует проводить несколько дней

29.Местные анестетики. Классификация. Фармакокинетика и фармакодинамика.

Все местные анестетики имеют сходное химическое строение. Они состоят из липофильной группы, промежуточной эфирной или амидной, а также гидрофильной аминогруппы. В зависимости от типа промежуточной цепи местные анестетики делят на эфиры и амиды.

К МА группы эфиров относятся:

1. Кокаин;

2. Прокаин;

3. Хлорпркаин;

4. тетракаин.

МА группы амидов включают:

1. Лидокаин;

2. Прилокаин;

3. Мепивакаин;

4. Бупивакаин;

5. Ропивакаин;

6. Этидокаин.

Механизм действия. Местные анестетики блокируют натриевые каналы, предотвращая их активацию и поступление натрия в клетку при деполяризации мембраны. В результате потенциал действия не распространяется по аксону, потому что пороговый уровень не может быть достигнут. Рецепторы для местных анестетиков, с которыми наиболее активно связывается катионная форма, расположены на внутренней стороне поверхности клеточной мембраны. Связавшись с рецептором, катионы с трудом покидают закрытые каналы. Однако для трансмембранного переноса препаратов необходима неионизированная форма.

Мощность местного анестетика коррелирует с растворимостью в жирах, потому что его действие зависит от способности проникать в липофильные структуры. В целом мощность и липофильность местного анестетика возрастают при увеличении общего числа атомов углерода в молекуле.

Начало действия зависит от многих факторов, включая относительную концентрацию неионизи­рованной жирорастворимой фракции и ионизированной водорастворимой фракции местного анестетика. Хотя в блокаде нервного импульса участвуют обе фракции местного анестетика, через оболочку нерва и клеточную мембрану нейрона проникает только жирорастворимая. Поступив в клетку, часть молекул ионизируется, пока не будет достигнуто новое равновесное состояние между ионизированной и неионизированной фракцией. С рецепторами в натриевых каналах взаимодействуют только ионизированные молекулы-катионы. При попадании в ткань с низким рН (например, воспалительный процесс в месте введения) ионизированная фракция анестетика возрастает и для развития эффекта требуется больше времени.

Продолжительность действия зависит от степени связывания местного анестетика с белками плазмы, абсорбции препарата, метаболизма и экскреции.

Скорость аб­сорбции препарата прямо пропорциональна васкуляризации тканей в месте введения. Следователь­но, можно перечислить методики регионарной анестезии в порядке убывания скорости абсорбции: орошение слизистой оболочки трахеи > блокада межреберных нервов > эпидуральная анестезия > блокада плечевого сплетения > блокада седалищного нерва > инфильтрационная подкожная анестезия.

Вазоконстрикторы. Добавление к раствору местного анестетика адреналина, или фенилэфрина, или норадреналина (последние два препарата применяют реже) вызывает вазоконстрикцию в месте введения. Абсорбция анестетика уменьшается, что усиливает нейрональный захват, увеличивает продолжительность действия и снижает выраженность токсических побочных эффектов. Вазоконстрикторы в большей степени влияют на анестетики короткого действия. Например, добавление адреналина к лидокаину увеличивает длительность анестезии не менее чем на 50 %, но практически не влияет на продолжительность действия бупивакаина (длительное действие бупивакаина обусловлено высокой степенью связывания с белками плазмы).

Метаболизм, экскреция:

Эфиры подвергаются гидролизу под действием псевдохолинэстеразы (холинэстеразы плазмы). Гидролиз эфиров происходит очень быстро, водорастворимые метаболиты выделяются с мочой.

Амиды подвергаются микросомалъному метаболизму в печени. Скорость метаболизма различается между разными препаратами (скорость метаболизма в порядке убывания: прилокаин > лидокаин > бупивакаин), но в целом она значительно ниже по сравнению с гидролизом местных анестетиков эфирного типа. Снижение функции печени (например, при циррозе) или печеночного кровотока (например, при застойной сердечной недостаточности) приводит к замедлению метаболизма и, соответственно, повышает риск системных токсических реакций.

Осложнения применения местных анестетиков.

1. Системная токсичность;

2. Местная токсичность (нейротоксичность);

3. Аллергические реакции.

Системная токсичность

В конечном итоге местные анестетики абсорбируются из места введения. Степень токсичность прямо пропорциональна концентрации МА в крови. Если их уровень в крови значительно поднимается, то развиваются эффекты в первую очередь со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Эффекты со стороны ЦНС: при увеличении концентрации МА в плазме наблюдаются онемение языка и полости рта, головокружение, нарушения зрения, невнятная речь, тремор, беспокойство, если концентрация превышает критический уровень, то может развиться большой судорожный припадок. Лечение судорог состоит в поддержании адекватной вентиляции и оксигенации, применении противосудорожных препаратов: диазепам 10-20 мг в/в, или Тиопентал 150-250 мг в/в.

Эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы: передозировка может вызвать глубокую артериальную гипотонию, брадикардию, брадиаритмию и даже остановку сердца, обычно это развивается после появления неврологических симптомов.

Случайное введение больших объемов местного анестетика в субарахноидальное пространство во время эпидуральной анестезии может привести к «тотальной спинальной» анестезии. Развивающаяся двигательная блокада и угнетение продолговатого мозга приводят к полному параличу дыхания. А вегетативная блокада вызывает артериальную гипотонию. Проводят ИВЛ и поддерживают кровообращение (инфузия, вазопрессоры).

Местная токсичность (нейротоксичность)

Депони­рование МА вокруг нервов постепенно приводит к нарастанию их кон­центрации до токсической, что и вызывает стойкое неврологическое повреждение. Пример – «синдром конского хвоста» - введение повторных доз МА при длительной спинномозговой анестезии, осуществляемой через катетер малого диаметра, может вызвать депони­рование МА вокруг нервов структур конского хвоста.

Аллергические реакции

Аллергические реакции на современные МА развиваются крайне редко. Чаще всего наблюдаются кожные реакции при повторном использовании анестетиков группы эфиров, анафилактические реакции встречаются еще реже. Аллергические реакции на амидные анестетики встречаются еще реже